Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 10 сентября 1998 г. N 268 "О мониторинге врожденных пороков развития у детей" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Форма N 025-11/у-98 "Извещение на ребенка с врожденными пороками развития"
Приложение 2. Форма N 025-11/у-98 "Извещение на ребенка с врожденными пороками развития"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение 2
к приказу Минздрава РФ
от 10 сентября 1998 г. N 268
Медицинская документация
форма N 025-11/у-98
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Полное наименование и адрес учреждения _____________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Извещение на ребенка с врожденными пороками развития
| ФИО ребенка: /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ Дата рождения:/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ Дата смерти: /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ ФИО матери: /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ |
Место проживания матери во время беременности: респ./ край/ обл. _______ _________________________ авт. обл./ округ ________ _________________________ р-н _____________________ гор./пос./с./дер.________ _________________________ Место рождения ребенка: наименование учреждения _ _________________________ респ./ край/ обл. _______ _________________________ авт. обл./ округ ________ _________________________ р-н _____________________ гор./пос./с./дер.________ _________________________ |
|
Возраст матери/-\/-\ Порядковый номер Масса тела при /-\/-\/-\/-\ \-/\-/ родов /-\/-\ рождении: \-/\-/\-/\-/ г \-/\-/ |
|
| Состояние при рождении: живорожденный /-\ мертворожденный/-\ \-/ \-/ Пол ребенка: М/-\ Ж/-\ интерсекс/-\неизвестен/-\ \-/ \-/ \-/ \-/ Близнецовость: да/-\ нет/-\ \-/ \-/ Выписан (переведен): домой/-\ в больницу/-\ \-/ \-/ жив/-\ умер/-\ \-/ \-/ Направление на аутопсию: да/-\ нет/-\ \-/ \-/ |
|
| Описание врожденных пороков и аномалии развития (продолжение) Диагноз: Код по МКБ/-\/-\/-\/-\ \-/\-/\-/\-/ Выявлен впервые да/-\ нет/-\ \-/ \-/ |
|
|
Примечание: информация роддома о врожденном пороке (пороках) развития подтверждается: да/-\ нет/-\ \-/ \-/ |
|
Подпись ____________ (_________________) Дата " "_______ 19__ г.
|
Начальник Управления охраны |
Д.И. Зелинская |
Открыть документ в системе ГАРАНТ