Форма N 025-1/У "Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного" (утв. приказом Минздрава РФ от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                /---------------------------------------\
                                |Код формы по ОКУД |  |  |  |  |  |  |  |
                                |------------------+--+--+--+--+--+--+--|
                                |Код  учреждения по|  |  |  |  |  |  |  |
                                |ОКПО              |  |  |  |  |  |  |  |
                                \---------------------------------------/
-------------------------------------------------------------------------

Форма N 025-1/У

Наименование учреждения                                Утв. Минздравом РФ
                                                          04.10.80 N 1030

 

-------------------------------------------------------------------------
                                                          /------------\
                       Вкладной лист на подростка         |            |
               к медицинской карте амбулаторного больного \------------/
                                                           N или код

 

             Дата заполнения карты _______________ 19____ г.

 

Юноша
Девушка
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Адрес подростка _________________________________________________________
Название предприятия (учебного заведения) _______________________________
_________________________________________________________________________
Время поступления на предприятие (в учебное заведение) __________________
Профессия _______________________ Перенесенное заболевание ______________
_________________________________________________________________________
Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания)
_________________________________________________________________________
Живет в семье, общежитии ______________ питание _________________________
Продолжительность рабочего дня ________ смены ___________________________
Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) _____________
_________________________________________________________________________

 

                    Данные медицинских обследований

 

  1-е
обследо-
вание
2-е
обследо-
вание
3-е
обследо-
вание
Вес .......................................

стоя ............
Рост
сидя ............

Окружность вдох ...........
грудной
клетки выдох ..........

пауза...........

Половое развитие .........................

РА МА МЕ .................................

Физические недостатки ....................

Субъективные жалобы ......................
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
Кожа, подкожная клетчатка и слизистые ....

Костно-мышечная система ..................
     

--------

--------

---------
Данные флюорографии и рентгена 1-е
обследо-
вание
2-е
обследо-
вание
3-е
обследо-
вание
Реакция Пирке      
Реакция Манту      
Лабораторные исследования      
Диагноз      
Допущен к занятиям по физкультуре (группа)      
Назначение врача      
Подпись врача      

 

Оздоровительные мероприятия
(направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетических на другую работу и прочее, со времени составления настоящей карты

 

Название мероприятий Дата
назначения выполнения
1-е обследование    
2-е обследование    
3-е обследование    

 

  1-е
обследо-
вание
2-е
обследо-
вание
3-е
обследо-
вание
Лимфатические
железы
     
Полость рта      
Органы пищеварения      
Органы дыхания      
Органы кровообращения
(кровяное давление)
     
       
Мочеполовые органы      
Эндокринная система      
Нервная система      
Психика      
Органы зрения      
Верхние дыхательные пути
и органы слуха
     

 

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.


Форма N 025-1/У "Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного" (утв. приказом Минздрава РФ от 4 октября 1980 г. N 1030)


Текст листа официально опубликован не был