Приложение 4. Карта регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом

Приложение 4

к приказу Минздрава РФ

от 31 мая 2000 г. N 193

 

Министерство здравоохранения                     Медицинская документация
Российской Федерации                             Форма N 40-99
____________________________
  Наименование учреждения

 

Государственный регистр больных сахарным диабетом
Карта
регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом
(нужное обвести)

 

Раздел 0.
1. Код формы 2. Дата заполнения
карты
3. Код учреждения
по ОКПО
4. Дополнительный
код
40-99      

 

Раздел 1. - Идентификация
1. Номер в регистре ___________________________________________________
2. Фамилия ____________________________________________________________
3. Имя ________________________________________________________________
4. Отчество ___________________________________________________________
5. Пол больного: 1 - мужчина; 2 - женщина.
6. Дата рождения (число, месяц, год)

 

Раздел 2 Адрес и место жительства.
1. Почтовый индекс ______________________________ Телефон _____________
2. Республика (край, область) _________________________________________
3. Населенный пункт ___________________________________________________
4. Район (округ) ______________________________________________________
5. Улица _____________ дом ______ корпус _____ квартира _______________

 

Раздел 3 - Сведения о заболевании и лечении сахарного диабета.
1. Год установления диагноза: 19 ________ г., 20 _________ г.
2. Год начала инсулинотерапии: 19 _______ г., 20 _________ г.
3. Тип диабета: 1 - 1 тип СД: 4 - другие типы диабета:
2 - 2 тип СД: 5 - нарушенная толерант-
3 - диабет беременных; ность к глюкозе (НТГ)
4. Рост (в см) ________________ (пп.4 и 5 заполняются со слов больного)
5. Вес (в кг) _________________ 6. АД ___ / ____ мм рт.ст.
7. Диета: 1 - нет, 2 - да, 3 - не регулярно. 8 . Самоконтроль: 1 - нет,
2 - да.
9. Название сахороснижающих таблеток и их количество в день,
получаемых больным в момент заполнения карты:
а) _____________________________ _______ таб./сутки
б) _____________________________ _______ таб./сутки
в) _____________________________ _______ таб./сутки
(ингибиторы глюкозооксидазы и др.)
10. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза за сутки в момент
заполнения карты:
а) _____________________________ _________ ЕД/сутки
б) _____________________________ _________ ЕД/сутки
в) _____________________________ _________ ЕД/сутки
г) _____________________________ _________ ЕД/сутки
11. Последние лабораторные данные:
НвА1 ______ % Креатинин _________ мкмоль/л Общ. холестерин ____ ммоль/л
НвА1с _____% Микроальбуминурия: 1 - нет, Альфа-холестерин ___ ммоль/л
2 - да.
Протеинурия ____________ г/л Триглицериды _______ ммоль/л

 

Раздел 4 - Осложнения сахарного диабета.
1. Вид осложнения 2. Год установления
осложнения
1. Диабетическая кома: 1 - нет, 2 - кетоацидотичес-
кая, 3 - гиперосмолярная, 4
- лактацидотическая, 9 - нет
сведений.
2. Задержка физического развития у детей 1 - нет,
2 -да.
3. Хайропатия: 1 - нет, 2 - да.
4. Диабетическая катаракта: 1 - нет, 2 - да, 3 -
отсутствие зрения на
один или оба глаза
вследствие катаракты,
9 - нет сведений
5. Диабетическая ретинопатия: 1 - нет, 2 - непроли-
феративная стадия,
3 - препролифератив-
ная стадия,
4 - пролиферативная
стадия;
5 - слепота на один
или оба глаза вследс-
твии ретинолапии,
9 - нет сведений.
6. Диабетическая нефропатия: 1 - нет, 2 - да,
3 - диализ,
4 - трансплантация
почки, 9 - нет сведе-
ний.
7. Диабетическая сенсорная 1 - нет, 2 - да, 9 - нет
нейропатия: сведений.
8. Автономная нейропатия: 1 - нет, 2 - да, 9 - нет
сведений.
9. Диабетическая макроангиопатия 1 - нет, 2 - да, 9
нижних конечностей: - нет сведений.
10. Диабетическая стопа: 1 - нет, 2 - ишемическая,
3 - нейропатическая, 4 -
смешанная, 5 - без изъязв-
ления, 6 - с изъязвлением,
7 - ампутация (в пределах
стопы, но более одного
пальца), 8 - ампутация (на
уровне голени и выше), 9 -
нет сведений.
11. Стенокардия: 1 - нет, 2 - напряжения, 3
- покоя, 9 - нет сведений.
12. Инфаркт миокарда: 1 - нет, 2 - да, 3 - пов-
торный, 9 - нет сведений.
13. Нарушение мозгового 1 - нет, 2 - да, 3 - тран-
кровообращения: зиторное, 4 - с нарушением
двигательных функций, 9 -
нет сведений.
14. Гипертония: 1 - нет, 2 - да, 9 - нет
сведений.
19 ___ г. 20 ___ г.



19 ___ г. 20 ___ г.

19 ___ г. 20 ___ г.
19 ___ г. 20 ___ г.




19 ___ г. 20 ___ г.









19 ___ г. 20 ___ г.
19 ___ г. 20 ___ г.
19 ___ г. 20 ___ г.


19 ___ г. 20 ___ г.

19 ___ г. 20 ___ г.

19 ___ г. 20 ___ г.

19 ___ г. 20 ___ г.



19 ___ г. 20 ___ г.


19 ___ г. 20 ___ г.

19 ___ г. 20 ___ г.

19 ___ г. 20 ___ г.

19 ___ г. 20 ___ г.



19 ___ г. 20 ___ г.
Примечание: развитие осложнений должно быть связано с сахарным диабетом.

 

Раздел 5 - Качество жизни.
1. Число дней нетрудоспособности за последние 12 месяцев на момент
заполнения карты:
1. Стационарное лечение ____ дней/12 мес. 2 - Амбулаторное лечение ____
_______ дней/12 мес.
2. Гипогликемин ______ (число/12 мес.) Кетоацидоз _____ (число/12 мес.)

 

Раздел 6 - Инвалидность.
1. Год установления инвалидности: 19 ___ г. 20 ___ г.
2. Инвалидность: 1 - нет инвалидности, 2 - инвалид детства, 3 - первая
группа, 4 - вторая группа, 5 - третья группа, 9 - нет
сведений.
3. Причина инвалидности: 1 - сахарный диабет, 5 - нефропатия,
2 - инфаркт миокарда, 6 - ампутация конечнос-
ти,
3 - инсульт, 7 - иные сосудистые за-
болевания,
4 - отсутствие зрения, 8 - другие заболевания.

 

Раздел 7 - Сведения о беременности
1. Беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: - 1 нет,
2- беременна в настоящий момент, 3 - нормальные роды, 4 -
прервана, 5 - самопроизвольный аборт, 6 - недоношенность, 7 -
перинатальная смерть, 8 - врожденные пороки у ребенка.

 

Врач ___________________ / ___________ / тел. ___________________
                    Фамилия И.О.      подпись

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.