Приложение N 1. Форма N 039/у-02 "Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому"

См. Инструкцию по заполнению настоящей формы, утвержденную приказом Минздрава РФ от 13 ноября 2003 г. N 545

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Минздрава РФ
от 30 декабря 2002 г. N 413

Медицинская документация
Форма N 039/у-02
Утверждена приказом Минздрава России
от 30.12.2002 г. N 413

Министерство здравоохранения

    Российской Федерации

____________________________

  наименование учреждения

Ведомость
учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому

Ф.И.О. и должность врача ________________________ _______________________

                                                   профиль специальности

                         за _________________ 20...г

Участок: территориальный N ___________________ цеховой N ________________

Дата	Число посещений в поликлинике		в том числе в возрасте (из графы 2)		из общего числа посещений в поликлинике по поводу заболеваний			профилактических	Число посещений на дому (всего)	из общего числа посещений на дому						Число посещений по видам оплаты
										по поводу заболеваний				из числа профилактических		Число посещений по видам оплаты
										всего	в т.ч. в возрасте			из числа профилактических		ОМС	бюджет	платные	ДМС
	всего	из них сельских жителей	0-17 лет	60 лет и старше	всего	в т.ч. числе в возрасте					0-17 лет	из них 0-1 год (вкл.)	60 лет и старше	0-17 лет	В т.ч. 0-1 год
	всего	из них сельских жителей	0-17 лет	60 лет и старше	всего	0 - 17 лет	60 лет и старше				0-17 лет	из них 0-1 год (вкл.)	60 лет и старше	0-17 лет	В т.ч. 0-1 год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

оборотная сторона ф. N 039/у-02

                                             Подпись врача ______________

<< Назад		Приложение >> N 2. Форма N 007/у-02 "Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания,...
	Содержание Приказ Минздрава РФ от 30 декабря 2002 г. N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации"