Приложение N 5. Форма N 066/у-02 "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому"

Приложение N 5
к приказу Минздрава РФ
от 30 декабря 2002 г. N 413

 

Медицинская документация
Форма N 066/у-02
Утверждена приказом Минздрава РФ
от 30.12.2002 N 413

 

Министерство здравоохранения

    Российской Федерации

____________________________

  наименование учреждения

 

Статистическая карта выбывшего из стационара
круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому
N медицинской карты_____

 

1. Код пациента:* ________________________2. Ф.И.О:______________________

3. Пол: муж 1; жен - 2 4. Дата рождения _ _ _ _ _ _ _ _

5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер___________________

6. Адрес: регистрация по месту жительства________________________________

7. Код территории проживания:_ _ _ _ Житель: город - 1; село - 2.

8. Страховой полис (серия, номер):_______________________________________

Выдан: кем_______________________________________________________________

Код терр.: _ _ _

9. Вид оплаты: ОМС - 1; Бюджет - 2; Платные услуги - 3; в т.ч. ДМС  -  4;

 Другое - 5.

10. Социальный статус: дошкольник- 1: организован - 2; неорганизован - 3;

учащийся - 4; работает - 5;  не работает - 6;  БОМЖ  -  7;  пенсионер  8;

 военнослужащий - 9; Код _ _ _; Член семьи военнослужащего - 10.

11. Категория  льготности:    инвалид  ВОВ - 1;    участник    ВОВ   - 2;

воин-интернационалист - 3; лицо, подвергшееся радиационному  облучению  -

4; в т.ч. в Чернобыле - 5; инв. I гр. - 6; инв. II гр. - 7;  инв. III гр.

- 8; ребенок-инвалид - 9; инвалид с детства - 10; прочие - 11.

12. Кем направлен _____________ N напр. __________ Дата: _._._ _. _ _ _ _

13. Кем доставлен _____________________ Код __ Номер наряда______________

14. Диагноз направившего учреждения _____________________________________

15. Диагноз приемного отделения _________________________________________

16. Доставлен в состоянии опьянения:** Алкогольного - 1; Наркотического -

2.

17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:

     первично - 1; повторно - 2; по экстренным показаниям - 3; в плановом

     порядке - 4.

18. Доставлен в стационар от начала  заболевания  (получения  травмы):  в

первые 6 часов - 1; в теч. 7-24 часов - 2; позднее 24-х часов - 3.

19. Травма: - производственная: промышленная - 1;  транспортная  -  2,  в

     т.ч. ДТП - 3; с/хоз - 4; прочие - 5;

     - непроизводственная:  бытовая - 6;  уличная - 7;  транспортная - 8,

     в т.ч.  ДТП - 9;   школьная - 10;   спортивная - 11;  противоправная

     травма - 12; прочие - 13.

20. Дата поступления в приемное отделение: _ _. _ _. _ _ _ _

Время _ _ _ _. _ _ _ _

21. Название отделения____________ Дата поступления_________ Время _____.

Подпись врача приемного отделения_______________________ Код _ _

22. Дата выписки (смерти)._ _._ _._ _ _ _ Время _ _. _ _ _ _

23. Продолжительность госпитализации (койко-дней): _ _ _

24. Исход госпитализации: выписан - 1; в т.ч. в дневной стационар - 2;  в

круглосуточный стационар - 3; переведен в другой стационар - 4;

24.1. Результат госпитализации: выздоровление - 1;  улучшение  -  2;  без

перемен - 3; ухудшение - 4; здоров - 5; умер - 6.

25. Листок нетрудоспособности: открыт_ _._ _._ _ _ _ _

закрыт: _ _._ _._ _ _ _ _

25.1. По уходу за больным Полных лет: _ _ Пол: муж 1 жен 2

 

______________________________

* - идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ.

** - определение состояния опьянения осуществляется в соответствии с порядком установленном Минздравом России.

 

26. Движение пациента по отделениям:

 

NN	Код отделения	Профиль коек	Код врача	Дата поступления	Дата выписки, перевода***	Код диагноза по МКБ	Код медицинского стандарта*	Код прерванного случая**	Вид оплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
4.
5.
6.

 

______________________________

* Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.

** Заполняется при использовании в системе оплаты

*** При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах.

 

27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):

 

Дата, Час	Код хирурга	Код отделения	Операция		Осложнение		Анестезия*	Использ. спец. аппаратуры			Вид оплаты
			наименование	код	наименование	код		энд.	лазер	криог.
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	12	13

 

______________________________

* Анестезия: общая - 1, местная - 2.

 

                     /----\       /----\

28. Обследован: RW 1 |    |AIDS 2 |    |

                     \----/       \----/

 

29. Диагноз стационара (при выписке):

 

Клинический заключительный	Основное заболевание	Код МКБ	Осложнение	Код МКБ	Сопутствующие заболевание	Код МКБ
Патологоанатомический

 

30. В случае смерти указать основную причину ____________________________

______________________________________код по МКБ_________________________

31. Дефекты догоспитального этапа:  несвоевременность госпитализации - 1;

недостаточный  объем  клинико-диагностического  обследования    -    2;

неправильная тактика лечения - 3; несовпадение диагноза - 4.

 

Подпись лечащего врача __________________________________________________

Подпись заведующего отделением __________________________________________