Письмо Федерального фонда ОМС от 7 октября 2003 г. N 3914/30-3/и "О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в I полугодии 2003 года"

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе информационно-аналитическую справку "О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 1 полугодии 2003 года".

I. Исходя из анализа деятельности территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций по защите прав граждан, в структуре обращений значительный удельный вес занимают обращения по обеспечению граждан страховыми медицинскими полисами обязательного медицинского страхования, лекарственному обеспечению, выбору лечебного учреждения в системе ОМС.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования считает необходимым территориальным фондам ОМС и страховым медицинским организациям активизировать работу по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, обратив особое внимание на вышеуказанные направления.

Заместитель директора

О.В. Андреева

Информационно-аналитическая справка "О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в I полугодии 2003 года"

ГАРАНТ:

См. информационно-аналитическую справку "О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в РФ в 2003 году"

Проведенный Федеральным фондом ОМС анализ работы территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования за I полугодие 2003 г. показал, что эта работа проводится в 89 субъектах Российской Федерации и г. Байконуре.

В рассматриваемый период в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации от граждан поступило 623 989 обращений, что в 1,2 раза меньше, чем в I полугодии 2002 г. (739 217 обращений).

Наибольшее количество обращений имело место в Центральном, Северо-Западном, Сибирском федеральных округах.

Из общего количества обращений граждан консультации по вопросам обязательного медицинского страхования составили 415 914, или 66,7 % (I полугодие 2002 г. - 59,1 %).

Обращений по вопросам, связанным с нарушением прав граждан, поступило 208 075 (I полугодие 2002 года - 302 519 обращений).

Обоснованными признано 110 077 обращений, или 52,9 % (I полугодие 2002 г. - 63,9 %).

Наибольшее количество обоснованных обращений имело место в Центральном, Приволжском, Сибирском федеральных округах.

Из 208 075 обращений, связанных с нарушениями прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, основное место занимают обращения по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами обязательного медицинского страхования - 56,3 %. Вторую по частоте группу составили обращения на недостатки в лекарственном обеспечении - 11,0 %, третью - на нарушение права выбора лечебного учреждения в системе ОМС - 8,7 %.

В структуре обоснованных обращений обращения по вопросам лекарственного обеспечения составили 74,3 % (I полугодие 2002 г. - 63,8 %), в связи с отказом в предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию - 73,4 % против 74,9 % в I полугодии 2002 г., недостатки в организации работы в лечебно-профилактических учреждениях - 69,2 % (I полугодие 2002 г. - 64,2 %).

Наиболее высокий удельный вес обоснованных обращений по вопросам лекарственного обеспечения отмечается в Республике Калмыкии, Амурской, Кемеровской, Саратовской областях, г. Москве, Санкт-Петербурге.

Общее количество обращений граждан в ТФОМС и СМО в I полугодии 2003 г., связанных с нарушениями прав граждан (кроме обращений за консультациями), представлено в приложении 1.

Досудебная и судебная практика защиты прав граждан

В I полугодии 2003 года практика досудебной защиты прав граждан проводилась в 88 субъектах Российской Федерации.

Из 110 077 обоснованных обращений, разрешенных в досудебном порядке, удовлетворено 99 580, из них 10 497 с материальным возмещением. Сумма возмещения ущерба составила 11 381 326 руб. (I полугодие 2002 г. - 13 416 спорных случаев, сумма возмещения - 10 106 012 руб.), или в среднем 1084,2 руб. на один случай (I полугодие 2002 г. - 753,3 руб.).

Наиболее активно осуществлялась эта работа в Амурской, Иркутской, Кемеровской, Самарской, Свердловской областях.

Спорные случаи, рассмотренные в досудебном порядке:

	Кол-во случаев всего	% от общего кол-ва	из них удовлетворено	% от общего кол-ва	Из них с материальным возмещением	% от общего кол-ва	Сумма возмещения (руб.)
ТФОМС	49 373	44,9	47 468	47,7	1411	13,4	2 295 057
СМО	60 704	55,1	52 112	52,3	9086	86,6	9 086 269
Итого	110 077	100,0	99 580	100,0	10 497	100,0	11 381 326

Частота удовлетворенных жалоб в досудебном порядке, в том числе с материальным возмещением, выше при рассмотрении их страховыми медицинскими организациями.

Основными причинами спорных случаев, разрешенных в досудебном порядке, в том числе с материальным возмещением, явились: обеспечение граждан страховыми медицинскими полисами ОМС, недостатки в лекарственном обеспечении, ущемление прав граждан на выбор ЛПУ в системе ОМС.

В I полугодии 2003 г. в судебном производстве находилось 404 судебных дела, в т.ч. 247 судебных дел находилось в производстве на начало отчетного периода и 157 судебных исков, поданных за отчетный период.

Судебные иски поданы:

Лица, обратившиеся за защитой прав граждан	I полугодие 2002 г.		I полугодие 2003 г.
	абс.	%	абс.	%
Пациент	141	80,6	135	86,0
ТФОМС	10	5,7	9	5,7
СМО	13	7,4	4	2,5
страхователь	0	0,0	0	0,0
Другие	11	6,3	9	5,7
Всего	175	100,0	157	100,0

Количество судебных исков в I полугодии 2003 г. уменьшилось в сравнении с аналогичным периодом 2002 г. в 1,1 раза.

В течение I полугодия 2003 года судами рассмотрено 128 судебных дел, из них 68 судебных исков удовлетворено. Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 951 515,3 руб. (I полугодие 2002 г. - 1 481 964,4), или в среднем 13 992,8 руб. на один иск (I полугодие 2002 г. - 12 666,4 руб.).

Структура удовлетворенных судебных исков и сумма возмещения:

Лица, обратившиеся за защитой прав граждан	Количество удовлетворенных судебных исков	Сумма возмещения по удовлетворенным искам (руб.)
Пациент	59	695 618,3
ТФОМС	5	217 272,0
СМО	-	-
Страхователь	-	-
Другие	4	38 625,0
Всего	68	951 515,3

Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, явились жалобы граждан, связанные с некачественным предоставлением медицинской помощи, недостатками в лекарственном обеспечении, взиманием денежных средств за медицинскую помощь по ОМС.

Наиболее активно осуществлялась эта работа в Республике Коми, Московской, Новгородской, Ленинградской, Тюменской областях и др. субъектах Российской Федерации.

Организация экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводилась в 88 субъектах Российской Федерации и г. Байконуре.

Работа по экспертизе качества медицинской помощи не организована в Чеченской Республике.

Работу по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи в территориальных фондах ОМС и страховых медицинских организациях осуществляют 8487 специалистов (I полугодие 2002 г. - 7485), в т.ч. 2016 штатных, из них 710 специалистов работают в территориальных фондах ОМС и 1306 - в страховых медицинских организациях.

Численность внештатных врачей-экспертов составляет 6471 человек, или 76,2% от общего числа специалистов.

За отчетный период обучение прошли 675 специалистов, или 79%, в т.ч. 320 штатных и 355 внештатных.

В целом по Российской Федерации в I полугодии 2003 года проведено 2 678 613 экспертиз качества медицинской помощи, или 187,1 на 10 000 населения, что в 1,2 раза больше, чем в I полугодии 2002 года.

В I полугодии 2003 г. в сравнении с аналогичным периодом 2002 года повысился удельный вес плановых, в том числе целевых, и уменьшился удельный вес повторных экспертиз.

Структура экспертизы качества медицинской помощи:

Виды ЭКМП	I полугодие 2002 г., %	I полугодие 2003 г., %
Плановые (в т.ч. целевые)	97,8	98,9
По обращениям застрахованных	0,7	0,6
Повторные: из них	1,5	0,5
При несогласии ЛПУ с результатами ЭКМП	56,2	11,3

Наиболее активно проводится работа по экспертизе качества медицинской помощи в Республиках Дагестан, Чувашия, Краснодарском крае, Воронежской, Свердловской областях и ряде других территорий.

Менее активно эта работа проводится в Нижегородской области (г. Саров), Таймырском и Эвенкийском автономных округах.

Участие специалистов территориальных фондов ОМС и СМО в проведении ЭКМП:

N п/п	Проведение ЭКМП	I полугодие 2002 г., %	I полугодие 2003 г., %
1	Проведение ЭКМП ТФОМС всего, в т.ч.:	25,5	21,9
1.1	штатными специалистами	63,4	43,6
1.2	внештатными специалистами	36,6	56,4
2	Проведение ЭКМП СМО всего, в т.ч.:	74,5	78,1
2.1	штатными специалистами	61,3	67,4
2.2	внештатными специалистами	38,7	32,6

В I полугодии 2003 г. по сравнению с I полугодием 2002 г. количество экспертиз, проведенных штатными специалистами территориальных фондов ОМС, уменьшилось с 63,4 до 43,6%, штатными специалистами СМО увеличилось с 61,3 до 67,4%.

Количество экспертиз, проведенных внештатными специалистами территориальных фондов ОМС в I полугодии 2003 г. по сравнению с I полугодием 2002 г., увеличились с 36,6 до 56,4%, внештатными специалистами СМО уменьшилось с 38,7 до 32,6%.

В I полугодии 2003 года по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи выявлено 821 909 нарушений, или 3 нарушения на каждые 10 проведенных экспертиз.

Структура основных нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи:

Основные нарушения	I полугодие 2002 г., %	I полугодие 2003 г., %
Медицинская помощь ненадлежащего качества	36,9	33,8
Завышение объема медицинской помощи	24,0	23,4
Действия, препятствующие оценке КМЛ, в т.ч. отсутствие мед. документации или нарушения ее ведения	20,4	23,5

В I полугодии 2003 года территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями проведено 16 145 002 медико-экономические экспертизы законченных случаев.

За I полугодие 2003 г. по результатам нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз, из-за частичной или полной неоплаты счетов лечебно-профилактическим учреждениям недоплачено 937,0 млн руб., что в 1,2 раза больше, чем за аналогичный период 2002 года. При этом доля недоплаченных средств по результатам ЭКМП составила 28,4%, по результатам МЭЭ - 71,6%.

В среднем по Российской Федерации в расчете на 10 000 населения по результатам ЭКМП и МЭЭ медицинским учреждениям недоплачено 65 461,3 руб.

Структура основных нарушений, выявленных при проведении медико-экономических экспертиз:

Нарушения, выявленные при проведении МЭЭ	I полугодие 2002 г., %	I полугодие 2003 г., %
Нарушения порядка оформления реестров	63,5	39,3
Пребывание в стационаре менее 60% установленного срока	5,5	12,1
Пребывание в стационаре более 60% установленного срока	2,2	249
Неправильное определение кода МЭС или шифра услуги	18,5	10,9
Включение в реестр услуг, не входящих в территориальную программу ОМС	7,5	10,4
Включение в реестр услуг, не указанных в сертификате медицинского учреждения	2,7	2,1
Оказание медицинских услуг в медицинском учреждении, не работающем в системе ОМС	0,1	0,2

В 3 субъектах Российской Федерации: Таймырском и Эвенкийском автономных округах, Тверской области по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации не производят удержание финансовых средств.

Использование недоплаченных средств по результатам ЭКМП и МЭЭ:

Направления использования	I полугодие 2002 г., %	I полугодие 2003 г., %	Рекомендовано ФОМС (%)
Ликвидация причин ненадлежащего оказания медпомощи	15,9	14,6	70,0
В резерв оплаты медицинских услуг	79,8	80,7	10,0
На ведение дела СМО	3,3	2,9	20,0
Другие цели	1,0	1,8

В среднем по Российской Федерации от общей суммы финансовых средств, недоплаченных медицинским учреждениям по результатам ЭКМП и МЭЭ (переходящий остаток + удержано в 2002 году), использовано 95,0% средств. Вместе с тем в Республике Башкортостан - 41,9%, Ханты-Мансийском автономном округе - 49,3%, Республике Саха (Якутия) - 52,1%.

Возмещение затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц

Регрессные иски по возмещению затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, применялись в 49 субъектах Российской Федерации (I полугодие 2002 г. - в 39 субъектах Российской Федерации).

Территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями в I полугодии 2003 г. по возмещению затрат предъявлен 3461 регрессный иск. На момент представления отчетной формы сумма возмещения по предъявленным искам составила 6 050 235 руб. Наиболее активно проводится работа по возмещению затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических, лиц в Хабаровском крае, Мурманской, Смоленской, Пермской, Ростовской областях (приложение 2).

Выводы о состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в I полугодии 2003 г.

1. Количество обращений, поступивших от граждан в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации по вопросам, связанным с нарушением прав граждан в сравнении с I полугодием 2002 года, уменьшилось в 1,4 раза, количество обоснованных обращений - в 1,7 раза.

2. По-прежнему наибольшее число обращений связано с обеспечением страховыми медицинскими полисами обязательного медицинского страхования - 56,3%, недостатками в лекарственном обеспечении - 11,0%, нарушением прав граждан на выбор лечебного учреждения в системе ОМС - 8,7%.

3. Число специалистов, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи, возросло в 1,1 раза.

4. Количество экспертиз, проведенных внештатными специалистами территориальных фондов ОМС в I полугодии 2003 г. по сравнению с I полугодием 2002 г., увеличилось с 36,6 до 56,4%, внештатными специалистами СМО уменьшилось с 38,7 до 32,6%.

5. Меры финансового воздействия по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз не осуществляются в Таймырском и Эвенкийском автономных округах, Тверской области.

6. Возмещение затрат за медицинскую помощь по предъявленным регрессным искам в сравнении I полугодием 2002 г. возросло в 1,7 раза.

Управление организации ОМС

Приложение 1

Обращения граждан в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации в I полугодии 2003 г., связанные с нарушениями прав граждан (кроме обращений за консультациями)

Причины обращений	Число обращений		Из них признано обоснованными
	абс.	в % к итогу	абс.	% от числа обращений по данной причине (гр.4 к гр.2)
Число обращений о нарушении прав граждан - Всего в том числе:	208 075	100,0	110 077	52,9
- обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС	117 182	56,3	63 844	54,5
- выбор лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС - всего,	18 203	8,7	12 320	67,7
в т.ч. на федеральном уровне	1565	0,7	1051	67,1
на территориальном уровне	16 638	8,0	11269	67,7
- выбор врача	813	0,4	430	52,9
- организация работы ЛПУ	4172	2,0	2888	69,2
- санитарно-гигиенич. состояние ЛПУ	99	0,04	66	66,6
- этика и деонтология медицинских работников	836	0,1	401	48,0
- качество медицинской помощи	3565	1,7	1899	53,3
- лекарственное обеспечение - всего	22 811	11,0	16 947	74,3
из них: в стационаре	18 738	9,0	15 388	82,1
лиц, имеющих льготы	4073	2,0	1559	38,3
- отказ в оказании медицинской помощи
по ОМС - всего	3036	1,5	2228	73,4
из них: на территории страхования	1982	1,0	1461	73,7
вне территории страхования	1054	0,5	767	72,8
- взимание денежных средств за
медицинскую помощь по ОМС - всего	10 303	4,9	6206	60,2
из них: на территории страхования	8804	4,2	5332	60,6
вне территории страхования	1499	0,7	874	58,3
Взимание денежных средств в ЛПУ, не входящих в ОМС	2224	1,0	588	26,4
- прочие причины	19014	9,1	2260	11,9

Приложение 2

Применение регрессных исков в I полугодии 2003 г.:

	Наименование субъекта Российской Федерации	Кол-во регрессных исков	Сумма полученных финансовых средств (руб.)
			абс.	На 10 000 насел.
1.	Смоленская область	427	30 271	279,30
2.	Кемеровская область	364	288 408	988,07
3.	Ростовская область	344	849 742	1996,29
4.	Пермская область	247	829 623	3008,93
5.	Республика Дагестан	216	259 423	1179,25
6.	Мурманская область	192	415 220	4297,01
7.	Хабаровский край	157	522 275	3537,73
8.	Амурская область	144	84 805	870,15
9.	Псковская область	95	106 152	1383,99
10.	Республика Коми	91	133 079	1202,70
11.	Приморский край	87	200 438	950,30
12.	Республика Башкортостан	83	220 636	540,75
13.	Волгоградская область	81	156 122	596,82
14.	Удмуртская Республика	79	222 384	1382,99
15	Республика Татарстан	74	91 383	242,98
16	Вологодская область	72	232 639	1802,29
17.	Свердловская область	69	111 491	247,14
18.	Иркутская область	55	155 585	609,09
19.	Ленинградская область	54	40 504	246,70
20.	Республика Хакасия	47	30 803	538,14
21.	Республика Саха (Якутия)	40	176 255	1796,14
22.	Еврейская АО	40	32 228	1664,65
23.	Воронежская область	39	58 252	243,38
24.	Коми-Пермяцкий АО	36	25 354	1730,63
25.	Красноярский край	36	138 304	471,32
26.	Нижегородская область	30	19 134	55,06
27.	Республика Марий Эл	28	11 400	152,96
28.	Челябинская область	26	11 626	32,25
29.	Краснодарский край	25	138 152	277,98
30.	Тверская область	25	22 963	149,98
31.	Ивановская область	21	14 109	119,95
32.	Тюменская область	16	37 924	284,33
33.	Орловская область	14	62 270	711,09
34.	Чувашская Республика	12	9501	70,93
35.	Курская область	11	14 182	111,76
36.	Республика Алтай	11	15 809	770,42
37.	Калужская область	10	16 877	160,98
38.	г. Москва	9	36 194	42,42
39.	Камчатская область	9	96 408	2762,42
40.	Самарская область	7	15 495	47,79
41.	Республика Адыгея	7	14 174	318,86
42.	Белгородская область	6	12 695	84,68
43.	Рязанская область	6	2428	19,59
44.	Омская область	5	7338	34,79
45.	Нижегородская обл. г. Саров	4	38 625	4460,16
46.	Московская область	3	15 165	23,70
47.	Карач.-Черкес. Республика	3	12 974	304,41
48.	Томская область	3	7338	34,79
49.	Корякский АО	1	6594	2363,55
	Итого	3461	6 050 235	422,65