Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 10 октября 2008 г. N 15-4/3118-09 "О порядке проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных" (документ утратил силу)

Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 10 октября 2008 г. N 15-4/3118-09
"О порядке проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных"

Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения направляет методическое письмо "Порядок проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь беременным, роженицам и новорожденным.

Приложение: на 22 стр. в 1экз.

Директор Департамента

В.И. Широкова

Введение

Основное значение в развитии гемолитической болезни у плода (ГБП) и, в последующем, у новорожденного (ГБН) имеют антитела матери - иммуноглобулины класса G, которые легко проникают через плацентарный барьер и попадают в кровоток плода. Аллоантитела матери, имеющие специфичность к антигенам эритроцитов плода, разрушают его эритроциты или угнетают гемопоэз. Уровень гемолиза эритроцитов плода и новорожденного зависит от специфичности антител, их концентрации, а также от выраженности антигенов на эритроцитах.

Несмотря на достижения в перинатальной диагностике, профилактике и лечении, полностью предупредить заболеваемость и смертность детей от гемолитической болезни (ГБ) не удается. Иммуногематологические исследования у матери, плода и новорожденного помогают прогнозировать возможность развития и тяжесть ГБ, оптимизировать проведение гемотрансфузионной терапии плодов и новорожденных, а также осуществить подбор гемотрансфузионных сред женщине.

А. Организационные требования

А.1. Иммуногематологические исследования проводят:

- в кабинетах, отделениях переливания крови, клинико-диагностических лабораториях родовспомогательных учреждений, лечебных учреждений гинекологического и педиатрического профиля;

- в централизованных лабораториях (городских, областных, региональных), организованных на базе ОПК, СПК или НИИ гематологии и трансфузиологии.

Перечень иммуногематологических исследований приведен в Приложении 1.

А.1.1. В женских консультациях исследование АВ0 и резус-принадлежности крови проводит врач-лаборант клинико-диагностической лаборатории дважды разными сериями реактивов или разными методами (допускается первое исследование проводить специалистам со средним образованием). Исследование антител проводит врач-лаборант.

В родовспомогательных учреждениях, а также при стационарном (или амбулаторном) лечении взрослых или детей, первичное исследование группы крови АВ0 проводит врач клинического отделения. Подтверждающие исследования (определение группы крови по системе АВ0, определение резус-принадлежности), а также исследование аллоантител и индивидуальный подбор крови проводятся централизованно в лаборатории.

А.1.2. Централизованные лаборатории и иммуногематологические отделы СПК консультируют ЛПУ по вопросам определения специфичности аллоантител. сложнодиагностируемых групп крови, проводят индивидуальные подборы крови сенсибилизированным беременным и роженицам, а также плодам и новорожденным.

А.1.3. Лаборатории, осуществляющие иммуногематологические исследования, должны принимать участие в Федеральной системе внешней оценки качества (ФСВОК) по разделу "Иммуногематология".

А.2. Требования к оборудованию, реактивам и методам исследования. Все применяемые методики и реактивы должны быть разрешены к применению Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Подробный перечень оборудования, реактивов и методик приведен в приказе МЗ РФ N 2 от 09.01.98 г. и инструкциях по применению, прилагаемых к реактивам.

Минимальный набор оборудования для выполнения иммуногематологических исследований: термостаты на +37°С и на +46° - 48°С (или водяная баня), лабораторная центрифуга для пробирок, микроскоп, сушильный шкаф, рефрижератор +4°- 8°С, тарелки или планшеты, пробирки и штативы для них, таймер, пипетки, предметные стекла, термометры, лупа пяти- или восьмикратного увеличения.

А.3. Порядок документирования исследований приведен в Приложении 1. Необходимая документация:

- журнал регистрации иммуногематологических исследований у беременных, рожениц и новорожденных (Приложение 2);

- бланки "Направления на исследование и результаты исследования в лаборатории", а также бланки ответов о результатах исследования антител, выдаваемые на руки женщинам (Приложение 3);

- журнал регистрации учебных занятий с медперсоналом по вопросам иммуногематологии.

А.4. Требования к персоналу. Врачебный и средний медперсонал, осуществляющий иммуногематологические исследования, должны иметь специальную подготовку по вопросам иммуногематологии. Подготовка специалистов проводится на рабочем месте и на специализированных циклах обучения в институтах постдипломного образования или профильных НИИ.

Порядок проведения иммуногематологических исследований

Б. Иммуногематологические исследования у беременных

Б.1. Требования к образцам крови, взятым для исследования.

Кровь на исследование берут из вены в сухую пробирку без консерванта в количестве 8-10 мл. Пробирку с кровью маркируют в присутствии пациентки [указывают фамилию, имя, отчество (полностью), дату рождения, дату взятия крови, номер обменной карты или истории родов, наименование лечебного учреждения и отделения]. Одновременно оформляют направление на исследование. Кровь годна для проведения исследования в течение 3 дней при условии хранения при +4°-8°С.

Б.2. Исследование групповой принадлежности крови по системе АВ0. Первичное определение группы крови проводят моноклональными антителами или стандартными изогемагглютинирующими сыворотками. Подтверждающее исследование группы крови АВ0 проводят в лаборатории перекрестным способом на плоскости или агглютинацией в геле. Для исследования используют стандартные эритроциты 0, А и В и реактивы на основе мо-ноклональных антител или стандартные изогемагглютинирующие сыворотки анти-А, анти-В, анти-АВ. Заключение о групповой принадлежности делают на основании первичного и подтверждающего исследований группы крови женщины.

Б.3. Определение резус-принадлежности крови беременных.

Б.3.1. Резус-принадлежность крови беременных определяют двумя сериями реактивов анти-D следующими методами: методом в пробирках без подогрева с использованием универсального реагента анти-D, методом агглютинации на плоскости с применением моноклональных антител (реактив цоликлон анти-D супер), методом конглютинации в пробирках с желатином или 33% полиглюки-ном, гелевым методом, антиглобулиновым тестом (АГТ) с использованием сыворотки анти-D. Для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов используют соответствующие контроли. При использовании реагентов, приготовленных на основе моноклональных антител, необходимо учитывать, что реагенты типа "Цоликлон анти-D супер", содержащие антитела класса иммуноглобулинов М. не выявляют варианты антигена D (например, ), а также некоторые образцы D слабого антигена. Поэтому все образцы крови беременных, показавшие отрицательный результат с реактивом "Цоликлон анти-D супер", дополнительно исследуют с реактивом анти-D, содержащим неполные антитела (иммуноглобулины класса G), желатиновым методом, экспресс-методом в пробирках с 33% полиглюкином, агглютинацией в геле или антиглобулиновым тестом (реакцией Кумбса).

Б.3.2. В труднодиагностируемых случаях определения резус-принадлежности крови (расхождение в результатах при использовании разных методов и реактивов) проводят непрямой антиглобулиновый тест (НАГТ).

Антиген D слабый обычно хорошо выявляется в АГТ (характер реакции агглютинации от 1+ до 3+). Резус-принадлежность крови беременных, имеющих антиген D слабый, считается положительной.

Б.3.3. Диагностика D вариантного (D partial) антигена проводят при необходимости, при этом используют специальную тест-систему DiaMed с применением гелевого метода. Если у беременной женщины выявлен D вариантный антиген, то резус-принадлежность считается отрицательной, так как лица, имеющие указанный антиген, при беременности плодом с резус-положительной принадлежностью эритроцитов могут выработать анти-D антитела.

Б.4. Определение аллоантител у беременных.

Сыворотки всех беременных исследуют на наличие антител к антигенам эритроцитов независимо от резус-принадлежности крови. Исследование аллоантител проводят в два этапа: скрининг антител и идентификация (определение специфичности) выявленных при скрининге антител.

Б.4.1. Тесты, применяемые для скрининга антител, должны выявлять клинически значимые антитела: метод с применением 10% желатина с микроскопированием результата, антиглобулиновый тест при +37°С либо его модификация (с раствором низкой ионной силы соли, гелевый тест). Наиболее чувствительным является метод агглютинации в геле.

Б.4.2. Для скрининга антител используют три образца эритроцитов группы 0 фенотипов: . Эритроциты в панели должны также содержать антигены: , S, s (желательно гомозиготы по соответствующим генам).

Б.4.3. Определение специфичности антител, выявленных при скрининге (идентификация): для установления специфичности антител необходимо использовать панель эритроцитов, включающую не менее 10 образцов. Панель стандартных эритроцитов должна состоять из такого сочетания фенотипов, которое позволяет определить специфичности основных клинически значимых антител: моноспецифических и полиспецифических анти-D, -С, -с, -Е, -е, -К. -k, , -S, -s, -M.

Б.4.4. При установлении специфичности антител в сложно диагностируемых случаях целесообразно проводить типирование антигенов эритроцитов беременной и отца ребенка.

Б.4.5. Титрование антител. Определение титра и специфичности антител, наряду с данными об УЗ маркерах ГБП и акушерского анамнеза, помогает решить вопрос о необходимости и времени проведения инвазивных исследований.

Б.4.5.1. Титрование антител проводят одним из методов: АГТ в общепринятой постановке, гелевым тестом или методом с применением 10% желатина. Желатиновый метод обычно дает расхождение титров на две - три ступени, по сравнению с антиглобулиновым тестом. При использовании желатинового метода для титрования антител не нужно проводить микроскопирование результата. Метод агглютинации в геле дает более высокие титры антител, чем АГТ в обычной постановке.

Б.4.5.2. При исследованиях важно выявить возможное повышение титра антител. Величина титра антител, полученная при первом исследовании, рассматривается как базовая. Повышение титра антител на две и более ступеней разведения может являться признаком ГБН.

Б.4.5.3. Повторные исследования целесообразно проводить в одной лаборатории одним и тем же методом. Сыворотка крови беременной может сохраняться при +4° - 8°С (консервированная 0,1% раствором азида натрия) или замораживанием при -10° - 20°С. Вновь взятые и ранее заготовленные образцы сыворотки можно исследовать одновременно, что позволяет с большей степенью достоверности судить о динамике титра антител.

Б.5. Результаты исследования группы крови, резус-принадлежности и аллоантител беременной регистрируют в журнале результатов исследования, вписывают в бланк ответа, который выдается беременной, а также в бланк ответа, который вклеивается в обменную карту беременной или историю родов. Данные о группе крови, резус- принадлежности и аллоантителах выносятся врачом на лицевую страницу обменной карты или истории родов.

В. Иммуногематологические исследования отца ребенка проводят:

1. При обнаружении у беременной группы крови 0.

2. При выявлении у беременной резус-отрицательной принадлежности крови.

3. При обнаружении у беременной аллоантител к антигенам эритроцитов.

В.1. Кровь отца ребенка исследуют на группу крови, резус-принадлежность и наличие антигенов эритроцитов, к которым у беременной найдены антитела. Определение фенотипа антигенов эритроцитов отца позволяет прогнозировать вероятность иммунологического конфликта "мать-плод" по антигенам эритроцитов и начать раннюю профилактику гемолитической болезни плода (если мать не сенсибилизирована к антигену D).

Г. Алгоритм иммуногематологических исследований у женщин во время беременности.

Перед проведением иммуногематологических исследований собирают акушерский и трансфузионный анамнез. Наличие предшествующих беременностей, их неблагоприятный исход (выкидыши, мертворождение, рождение детей с ГБН), а также наличие в анамнезе гемотрансфузий, выделяет данную категорию женщин в группу риска в отношении развития ГБП. Данные об акушерском и трансфузионном анамнезе вносят в карту иммуногематологиче-ского обследования беременной, обменную карту и в историю родов.

Г.1. При первом обращении беременных в консультацию у них исследуют группу и резус-принадлежность крови. Для исключения ошибок в определении группы крови и резус-принадлежности всем беременным повторяют исследования в 28-30 недель беременности. При несовпадении результатов первого и повторного исследования кровь направляют на исследование в централизованную лабораторию или на станцию переливания крови.

Г.2. Одновременно с определением групповой и резус-принадлежности крови проводят исследование антител к антигенам эритроцитов системы Резус и другим клинически значимым системам антигенов эритроцитов (скрининг антител). Исследование проводят независимо от резус-принадлежности крови беременной: как у лиц с резус-отрицательной, так и резус-положительной принадлежностью крови. Беременным с D-положительной принадлежностью крови, у которых антитела не выявились при первом обращении в консультацию, проводят повторное исследование в 28-30 недель.

Г.2.1. Если скрининг антител дал положительный результат, то проводят идентификацию антител. Клиническое значение в развитии ГБП имеют только IgG антитела. IgM антитела не вызывают ГБ плода и новорожденного, так как они имеют большую молекулярную массу и не проходят через плаценту. Если у беременной выявлены IgM антитела и специфичность антител направлена к антигенам, которые могут вызывать ГБ, необходимо в последующем проводить выявление антител в динамике, так как с увеличением срока беременности, дополнительно к IgM могут выработаться IgG антитела (особенно при наличии акушерских и экстрагенитальных заболеваний у беременной).

Г.2.2. При необходимости исследуют принадлежность антител матери к субклассам IgG с использованием диагностической системы DiaMed (Швейцария). Если в сыворотке присутствуют только IgG1 антитела, то интенсивность гемолиза эритроцитов у плода и новорожденного будет зависеть от титра антител. Если присутствуют только IgG3 антитела - гемолиз не будет зависеть от титра антител.

В таблице 1 перечислены антитела к антигенам эритроцитов, вызывающие и не вызывающие развитие ГБП и ГБН.

Таблица 1

Система антигенов эритроцитов	Антитела часто вызывают ГБН	Антитела могут вызвать ГБН	Антитела не вызывают ГБН
АВ0	анти-А,-В		анти-А_1
МNS	анти -S,-s,-U	анти-М	анти-N
Р			анти-Р1
Резус	анти- D,-с,-С,-С(w), -Е, -e, -G
Лютеран		анти-Lu(a), -Lu(b)
Келл	анти-К, -к	анти-Кр(b)
Левис			анти-Le(a), -Le(b)
Даффи	анти-Fy(a)	анти-Fy(b)
Кидд		анти-Jk(a), -Jk(b)

Г.3. Беременным с группой крови 0, А, В, имеющим супруга с иной группой крови, проводят выявление IgG антител системы АВ0. Для исследования используют метод с применением унитиола (Приложение 4).

Г.4. Сроки исследования антител. Исследование сывороток крови женщин на наличие антител проводят несколько раз в течение беременности. Первое исследование проводят при первичном обращении в женскую консультацию. Последующие исследования приведены на схеме 1.

Все беременные после первичного исследования на антитела распределяют на две группы: сенсибилизированные и несенсибилизированные.

Г.4.1. Сроки исследования антител у сенсибилизированных женщин зависят от специфичности выявленных антител.

Г.4.1.1. Женщинам, сенсибилизированным к антигенам эритроцитов системы Резус или имеющих клинически значимые антитела к антигенам других систем, контроль титра антител до 32 недель беременности проводят 1 раз в 4 недели. После 32 недель контроль титра проводят один раз в 2 недели.

Г.4.1.2. Контроль титра антител к антигенам эритроцитов системы АВ0 проводят при первичном обращении и в 36 недель беременности. Тяжесть ГБ плода и новорожденного, обусловленной АВ0 несовместимостью не коррелирует с титром, поэтому нет необходимости часто исследовать титр антител системы АВ0, как это предусмотрено для антител к антигенам эритроцитов системы Резус.

Г.4.1.3. Женщинам, у которых выявлены антитела, не имеющие клинического значения, контроль титра антител повторяют в 28-30 недель беременности, для исключения возможной выработки клинически значимых антител.

Г.4.2. Несенсибилизированные женщины распределяются на группы риска (имеющие возможность сенсибилизации при беременности) и остальных женщин, не имеющих антител. Несенсибилизированным женщинам, не входящим в группу риска, исследование антител проводят повторно в 28-32 недели.

Г.4.2.1. Женщинам, группа крови которых не совпадает с группой крови мужа, контроль титра антител проводят в 36 недель.

Г.4.2.2. Несенсибилизированным Rh (-) женщинам, имеющим Rh(+) мужа исследование антител проводят в 28 недель беременности. При наличии клинических показаний скрининг антител проводят ежемесячно.

Г.4.2.3. Несенсибилизированным женщинам, имеющим в анамнезе выкидыши и мертворождения, исследования антител повторяют в 28-30 недель.

Г.4.2.4. При появлении аллоантител в процессе наблюдения дальнейшие исследования женщине проводятся так же, как и сенсибилизированным беременным.

Г.4.3. Беременным с вариантами антигена D (например ) исследования аллоантител проводят также как беременным с резус-отрицательной принадлежностью крови.

Г.5. По результатам исследования для каждой сенсибилизированной беременной или беременной группы повышенного риска аллоиммунизации оформляют карту иммунологического обследования (вклеивают в обменную карту беременной).

Г.6. Несенсибилизированным женщинам, имеющим резус- отрицательную принадлежность крови, вводят иммуноглобулин для профилактики последующей иммунизации при условии, если отец ребенка и ребенок имеет резус-положительную принадлежность (двухкратная пре- и постнатальная профилактика). Если ребенок имеет резус-отрицательную принадлежность, постнатальная профилактика не проводится. Если пренатальная профилактика не проводилась, а ребенок имеет резус-положительную принадлежность крови, проводят однократную послеродовую профилактику.

Сроки введения и дозы препарата определяются в соответствии с инструкциями производителей. При наличии акушерских осложнений профилактика проводится по показаниям.

Исследование анти- D антител после проведения профилактики проводится отсроченно и только по клиническим показаниям. В 36-38 недель целесообразно провести у женщин, получавших иммуноглобулин , исследование антител к антигенам эритроцитов другой специфичности для обеспечения женщин в случае необходимости совместимыми гемотрансфузиями.

Г.7. Иммуногематологические исследования у беременных, обратившихся для искусственного прерывания беременности. Перед искусственным прерыванием беременности женщинам проводят определение: группы крови АВ0, резус-принадлежности, антител к антигенам эритроцитов. Требования к проведению исследований такие же, как и для остальных беременных. Если у женщины выявлена резус-отрицательная принадлежность крови, при этом антитела анти-D отсутствуют, а резус-принадлежность отца ребенка положительная или неизвестна, проводят профилактику сенсибилизации иммуноглобулином анти- Rh_o&D сразу после искусственного прерывания беременности (не позднее 48-72 часов после прерывания беременности в зависимости от рекомендаций производителя).

Д. Иммуногематологические исследования у плода.

Проводят в специализированных стационарах.

Е. Иммуногематологическое обследование новорожденного для диагностики конфликта мать-ребенок по антигенам эритроцитов.

Е.1. Определение группы и резус-принадлежности крови новорожденного позволяет исключить или установить возможность иммунологического конфликта матери и новорожденного. Исследование группы крови проводят изо-гемагглютинирующими сыворотками или моноклональными антителами. Исследование резус-принадлежности крови новорожденных проводят двумя сериями реактивов анти-D. Необходимо учитывать, что новорожденные, которым проводили внутрипуповинные трансфузии rh- отрицательных эритроцитов, могут иметь в циркуляции до 90% эритроцитов доноров. Это может приводить к ошибочному заключению о резус-принадлежности их крови (как D-отрицательной или слабоположительной).

Е.2. Прямой антиглобулиновый тест новорожденным проводят при клинических признаках ГБН, а также родившимся от сенсибилизированных женщин и женщин повышенной группы риска. Для проведения исследования целесообразно использовать моноспецифический анти-IgG реактив взамен полиспецифической антиглобулиновой сыворотки. Положительный результат теста свидетельствует о присутствии на эритроцитах новорожденного фиксированных аллоантител. Прямой антиглобулиновый тест обычно положительный при ГБН, обусловленной анти-D антителами. При ГБН, вызванной АВ0-антителами, ПАГТ может быть слабоположительным или даже отрицательным. У новорожденных, получавших внутриутробные трансфузии, не исключен слабоположительный ПАГТ.

Е.3. Выявление IgG антител к антигенам эритроцитов в сыворотке матери и новорожденного. Положительный результат свидетельствует о возможном иммунологическом конфликте мать-новорожденный по антигенам эритроцитов.

Карта иммуногематологического обследования беременных

/-----------------------------------------------------------------------\

|1. Наименование учреждения, проводившего исследования                  |

|2. Ф.И.О. беременной:                                                  |

|3. Дата рождения:                                                      |

|4. Домашний адрес, тел.:                                               |

|5. Какое учреждение направило на исследование:                         |

|6. Акушерский анамнез: К-во беременностей -                            |

|Кол-во выкидышей - Кол-во мертворождений -                             |

|Кол-во родов - Кол-во детей с ГБН - Абортов -                          |

|7. Трансфузионный анамнез:                                             |

|                                                 /-\     /-\           |

|Наличие трансфузий: эритроцит содержащих сред Да | | Нет | |           |

|                                                 \-/     \-/           |

|                           /-\     /-\                                 |

|                    СЗП Да | | Нет | |                                 |

|                           \-/     \-/                                 |

|                           /-\     /-\                                 |

|Гемолитические реакции: Да | | Нет | |                                 |

|                           \-/     \-/                                 |

|                           /-\     /-\                                 |

|Температурные реакции: Да  | | Нет | |                                 |

|                           \-/     \-/                                 |

|                             /-\     /-\                               |

|Негемолитические реакции: Да | | Нет | |                               |

|                             \-/     \-/                               |

|8. АВ0 и резус-принадлежность беременной -                             |

|9. Фенотип антигенов эритроцитов беременной -                          |

|10. Антитела к антигенам эритроцитов в сыворотке беременной:           |

| /-------------------------------------------------------------------\ |

| |    Дата    |    Срок      |Специфич-  |Титр антител|  Учреждение, | |

| |исследования|беременности  |  ность    |            | проводившее  | |

| |            |(недели)      |  антител  |            | исследование | |

| |------------+--------------+-----------+------------+--------------| |

| |1.          |              |           |            |              | |

| |------------+--------------+-----------+------------+--------------| |

| |2.          |              |           |            |              | |

| |------------+--------------+-----------+------------+--------------| |

| |3.          |              |           |            |              | |

| |------------+--------------+-----------+------------+--------------| |

| |4.          |              |           |            |              | |

| |------------+--------------+-----------+------------+--------------| |

| |5           |              |           |            |              | |

| |------------+--------------+-----------+------------+--------------| |

| |6.          |              |           |            |              | |

| \-------------------------------------------------------------------/ |

|                                                                       |

|11. Исследование крови отца:                                           |

|АВ0 и резус-принадлежность -                                           |

|Фенотип антигенов эритроцитов -                                        |

|12. Исследование крови плода (при необходимости) АВ0 и                 |

|Резус-принадлежность -                                                 |

|ПАГТ-                                                                  |

|13. Исследование крови новорожденного:                                 |

|АВ0 и резус-принадлежность -                                           |

|Прямой антиглобулиновый тест -                                         |

|Специфичность антител в элюате -                                       |

|                          /-\     /-\                                  |

|Наличие ГБН:           Да | | Нет | |                                  |

|                          \-/     \-/                                  |

|                          /-\     /-\                                  |

|Заменные трансфузии:   Да | | Нет | |                                  |

|                          \-/     \-/                                  |

\-----------------------------------------------------------------------/

Е.4. Выявление IgG антител анти-А, анти-В в сыворотке крови матери при разногруппности матери и плода по системе АВ0. Положительный результат свидетельствует о возможном иммунологическом конфликте мать - новорожденный по антигенам эритроцитов системы АВ0.

Е.5. Исследование элюата, полученного с эритроцитов новорожденного, позволяет установить специфичность антител, вызвавших разрушение эритроцитов, а также подобрать эритроциты совместимого донора для заменных трансфузий.

Е.6. О степени выраженности гемолиза эритроцитов ребенка на момент рождения судят по повышенному содержанию непрямого билирубина в пуповинной крови. Почасовой прирост билирубина позволяет обосновать необходимость проведения заменных переливаний новорожденному.

Е.7. Лабораторное подтверждение диагноза ГБН, обусловленной антителами АВ0. Необходимо доказать наличие антител, фиксированных на эритроцитах, а также установить их направленность против антигенов А/В.

Для установления диагноза ГБН, обусловленной несовместимостью по антигенам АВ0, используются следующие критерии:

1. Наличие клинических признаков гемолитического заболевания.

2. Исследования показывают, что сыворотка матери содержит АВ0 IgG антитела, направленные против антигенов, присутствующих на эритроцитах плода или новорожденного, и не содержит антител другой специфичности (непрямой антиглобулиновый тест отрицательный).

3. Прямой антиглобулиновый тест с эритроцитами плода или новорожденного слабоположительный или отрицательный.

4. В сыворотке или элюате плода или новорожденного имеются анти-А или анти-В антитела.

Схема 1

Иммуногематологические исследования у беременных

         /-------------------------------------------------------\

/-------| Определение группы крови, Rh-принадлежности, скрининг |---\

|        |   антител при первичном обращении и в 28-30 недель    |    |

|        \-------------------------------------------------------/    |

|                                                                     |

|      /------------------------------------------------------------\ |

|      |     Скрининг и идентификация антител беременных женщин     | |

|      \------------------------------------------------------------/ |

|                 |                                   |               |

|                                                                   |

|    /-------------------------\         /-------------------------\  |

|    |   Сенсибилизированные   |         |  Несенсибилизированные  |  |

|    |   (антитела выявлены)   |         | (антитела не выявлены)  |  |

|    |                         |         |                         |  |

|    \-------------------------/         \-------------------------/  |

|        |          |         |                    |            |     |

|                                               |            |     |

| /----------\ /----------\ /----------\           |            |     |

| |    К     | |    К     | |    К     |                            |

| |антигенам | |антигенам | |антигенам | /-----------------\/-----------\

| |системы Rh| |др. систем| | системы  | | Женщины группы  || Остальные |

| |  и др.   | |клинически| |   АВ0    | |     риска:      ||  женщины  |

| | (клинич. | |незначимым| \----------/ |   возможность   ||           |

| |значимым) | |          |     |    |   | сенсибилизации  ||           |

| \----------/ \----------/     |    |   |при беременности |\-----------/

|   |      |        |           |    |   |                 |

|   |      |        |               |   |                 |

|   |      |        | /------------\ |   |                 |

|   |              | |Определение | |   |                 |

|   |  /----------\ | |группы крови| |   |                 |

|   |  |Фенотипи- | | |отца ребенка| |   |                 |

|   |  | рование  | | |            | |   \-----------------/

|   |  |крови отца| | |            | |       |          |

|   |  | ребенка  | | |            | |                 

|   |  |          | | |            | | /----------\/-------\

|   |  |          | | |            | | | Женщины, || Rh(-) |

|   |  |          | | \------------/ | |  группа  ||женщины|

|   |  |          | |                | |  крови   ||   ,   |

|   |  \----------/ |                | |которых не||имеющие|

|   |               |                | |совпадает || Rh(+) |

|   |                               | |с группой || мужа  |

|   |           /-----------\        | |крови мужа||       |

|              |Исследова- |        | |          ||       |

|  /-----------\|ние антител|        | |          ||       |

|  |   До 32   ||  в 28-30  |        | |          ||       |

|  |  недель   ||  недель   |        | |          |\-------/

|  | контроль  ||           |        | |          |    |

|  |   титра   |\-----------/        | |          |    |

|  | каждые 4  |                     | |          |    |

|  |  недели   |                     | \----------/    |

|  |           |                     |         |       

|  |           |                     |         |  /--------------\

|  |           |                     |         |  | Исследование |

|  |           |                     |         |  | антител в 28 |

|  |           |                     |         |  |    недель    |

|  |           |                     |         |  \--------------/

|  |           |                     |         |    |           |

|  \-----------/                     |         |    |           |

|        |                           |                        

|        |                           |       /-----------\  /---------\

|                                          |  Антител  |  |Антитела |

|  /------------\           /---------------\|   нет:    |  |  есть   |

|  |  После 32  |           |Контроль титра ||профилакти-|  |         |

|  |   недель   |           | антител в 36  ||    ка     |  \---------/

|  |  контроль  |           |  недель для   ||иммуногло- |       |

|  |   титра    |           | выбора сроков ||  булином  |       |

|  |  каждые 2  |           |родоразрешения ||  анти-D   |       |

|  |   недели   |           |               |\-----------/       |

|  |            |           |               |                    |

|  |            |           \---------------/                    |

|  |            |                                                |

|  \------------/                                                |

|                                                                |

|---------------------------------------------------------------

Схема 2

Алгоритм установления диагноза ГБ плода/новорожденного, обусловленной АВ0 антителами

   /------------------------------\  /----------------------------------\

   |    Сопоставить результаты    |  |        Оценить клинику ГБ        |

   |  исследования группы крови   |  |     Определить группу крови      |

   | ребенка и АВ0 антител матери |  |          новорожденного          |

   |                              |  |          Провести ПАГТ           |

   |                              |  \----------------------------------/

   |                              |-\         |                |

   \------------------------------/  |         |                |

                                     |         |                |

                                     |                         

/-------------\  /------------------\|   /------------\ /---------------\

|  Мать-плод  |  |  Мать-плод АВ0   ||   | Клиника ГБ | |Клиники ГБ нет |

|    АВ0      |  |   несовместимы   |\---|   ПАГТ+-   | |     ПАГТ-     |

| совместимы  |  |                  |    |            | |               |

\-------------/  \------------------/    \------------/ \---------------/

          |                     |

     /--------------\    /------------------------\

     |  Мать имеет  |    | Мать не имеет антител  |

     |   антитела   |    | другой специфичности,  |

     |    другой    |    |    кроме АВ0 (IgG)     |

     |специфичности |    |                        |

     \--------------/    \------------------------/

           |                            |

                                       |

/-------------------\                   |

|    См. схему 3    |                   

|                   |             /-----------\

|                   |             | ГБ по АВ0 |

\-------------------/             \-----------/

Е.8. Лабораторное подтверждение диагноза ГБН, обусловленной антителами к антигенам системы Резус и другим системам антигенов эритроцитов. Используются критерии:

1. Имеются клинические доказательства наличия заболевания у плода/новорожденного.

2. Исследования показывают, что сыворотка матери содержит аллоантитела, специфичность которых установлена.

3. Доказано, что новорожденный имеет антиген эритроцитов, против которого у матери есть антитела (по результатам фенотипирования эритроцитов).

4. Прямой антиглобулиновый тест у новорожденного положительный - аллоантитела на эритроцитах присутствуют. Результаты исследования элюата с эритроцитов новорожденного показывают, что специфичность их соответствует специфичности аллоантител матери. См. схему 3.

Схема 3

Алгоритм постановки диагноза ГБН, обусловленной антителами к антигенам эритроцитов системы Резус и другим клинически значимым системам антигенов эритроцитов

 /-----------------------------\            /----------------------\

 |    Мать имеет антитела к    |            | Оценить клинику ГБ.  |

 | антигенам эритроцитов (НАГТ |            |    Провести ПАГТ.    |

 |             +)              |            |      Определить      |

 \-----------------------------/            |   Rh-принадлежность  |

               |                            |    новорожденного    |

               |                            \----------------------/

 /-----------------------------\      /-----------\     /----------------\

 |Сравнить фенотип эритроцитов |      |Клиника ГБ |     | Клиники ГБ нет |

 |  ребенка со специфичностью  |      |   есть    |     |     ПАГТ-      |

 |       антител матери        |      |  ПАГТ +   |     |                |

 \-----------------------------/      \-----------/     \----------------/

                                                             |

/------------\ /--------------\      /----------------\         |

|Мать-ребенок| | Мать-ребенок |      | Фенотипировать |         

| совместимы | | несовместимы |      |   эритроциты   |   /----------\

|по антигенам| | по антигенам |      | новорожденного |   | ГБН нет  |

|эритроцитов | | эритроцитов  |      |                |   \----------/

|            | |              |      |                |

|            | |              |      \----------------/

|            | |              |

\------------/ \--------------/

Провести идентификацию антител в элюате, полученном с эритроцитов плода

               |

Использовать результаты для подбора крови для заменного переливания новорожденному

Ж. Подбор гемотрансфузионных сред новорожденному и плоду.

Ж.1. При подборе эритроцитов для заменной трансфузии исходят из того, что у плода и до 3-х месяцев жизни у новорожденного все антитела являются материнскими. Поэтому подбор совместимых компонентов крови должен производиться с учетом специфичности антител матери.

Ж. 1.1. Схема подбора компонентов крови для заменных трансфузий, когда группа крови АВ0 матери и новорожденного не совпадает, приведена в приказе Минздрава России N 363 от 25.11.2002 г.

Эритроцитарная масса донора не должна содержать IgG антител системы АВ0 (предпочтительнее использовать трансфузии отмытых эритроцитов).

Ж.1.2. При несовместимости матери и ребенка по антигену D системы антигенов эритроцитов Резус переливают эритроциты группы крови 0 резус-отрицательные. Если мать и ребенок имеют одинаковую группу крови АВ0, допускаются трансфузии эритроцитов доноров одноименной группы крови резус-отрицательной принадлежности.

Ж.1.3. При несовместимости мать-плод по антигенам эритроцитов других систем, индивидуальный подбор крови доноров проводят среди образцов, не имеющих антигена, к которому найдены антитела, явившиеся причиной заболевания, с учетом АВ0 совместимости.

Ж.1.4. Эритроциты доноров для заменных трансфузий должны быть совместимы с сывороткой новорожденных.

Ж.1.5. Для заменных трансфузий используют эритроцитсодержащие среды малых сроков хранения.

Ж.1.6. При использовании для заменных трансфузий цельной консервированной крови, целесообразно предварительно удалять из нее лейкоциты лейкофильтрацией, а также применять радиационное облучение.

Ж.1.7. Возможно использование для проведения иммуногематологических исследований (скрининг и идентификация антител к антигенам эритроцитов) сыворотки новорожденного. При подозрении на ГБН одновременно исследуют элюат, полученный с эритроцитов новорожденного. Исследование антител проводят антиглобулиновым тестом.

Ж.1.8. Для внутриутробных трансфузий используют эритроциты доноров 0 резус-отрицательной принадлежности крови, не содержащие антиген К и антигены к которым у матери имеются антитела.

З. Подбор гемотрансфузиониых сред для трансфузий сенсибилизированным женщинам.

Для трансфузий подбираются АВ0 совместимые эритроциты доноров, не имеющих антигены, соответствующие специфичности антителам женщины. Подбор крови проводится в лаборатории с использованием антиглобулинового теста.

Перечень документов:

1. Приказ МЗ РФ N 2 от 09.01.98. "Об утверждении инструкций по иммуносерологии".

2. Приказ Минздрава РФ N 363 от 25 ноября 2002 г. "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови".

3. Приказ МЗ РФ N 50 от 10.02.2003 "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях".

4. Методические рекомендации МЗ РФ N 99/181. Утв. 17.05.2000 г. "Алгоритмы исследования антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител в сложнодиагностируемых случаях".

5. Методические указания МЗ РФ N 2001/109, утв. 11.04.2002. "Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ".