Приложение N 5. Заключение врачебной комиссии по проведению обязательного психиатрического освидетельствования

Приложение N 5
к приказу департамента здравоохранения
и социальной защиты населения области
от 21 ноября 2017 г. N 1117

 

     Форма заключения врачебной комиссии по проведению обязательного
             психиатрического освидетельствования работника

 

                                         Штамп учреждения здравоохранения

 

       ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
                  ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

 

Выдано __________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
_______________________ года рождения, зарегистрированному(ой) по адресу:
________________________________________________________________________,
              (населенный пункт, улица, дом, квартира)
прошедшему(ей) психиатрическое освидетельствование ______________________
                                                           (дата)
в ______________________________________________________________________.
               (наименование учреждения здравоохранения)
В   соответствии  с   Постановлением   Совета   Министров - Правительства
Российской  Федерации  от  28 апреля 1993 года N 377 "О реализации Закона
Российской  Федерации  "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан
при  ее  оказании" и Постановлением Правительства Российской Федерации от
23 сентября      2002 года    N 695    "О    прохождении    обязательного
психиатрического    освидетельствования    работниками,   осуществляющими
отдельные  виды  деятельности,  в  том  числе  деятельность,  связанную с
источниками    повышенной    опасности  (с  влиянием  вредных  веществ  и
неблагоприятных    производственных  факторов),  а  также  работающими  в
условиях    повышенной    опасности"    по  результатам  психиатрического
освидетельствования  пригоден / непригоден к выполнению вида деятельности
(работы в условиях повышенной опасности):
_________________________________________________________________________
   (указать  вид деятельности (работы в условиях повышенной опасности),
              указанный в направлении на освидетельствование)

 

Комиссия   по    обязательному    психиатрическому    освидетельствованию
работников:

 

Председатель комиссии ___________________________________________________
                           (подпись)                 (Ф.И.О.)
Члены комиссии: _________________________________________________________
                           (подпись)                 (Ф.И.О.)
                _________________________________________________________
                           (подпись)                 (Ф.И.О.)

 

Дата выдачи

 

Печать учреждения

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.