Приложение 1. Образец заявления о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 02.08.2005 N 475 "О предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг"

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение 1
к Технологической схеме N 19

                                 Руководителю территориального управления

                                 Министерства социального развития

                                 Пермского края

                                 по г. Перми

                                    -------------------------------------

                                 ________________________________________

                                 от          Иванова Ивана

                                    -------------------------------------

                                               Ивановича

                                 ----------------------------------------

                                 Дата рождения 14.07.1986

                                               --------------------------

                                 Паспорт: серия  5708  N  72 12 15

                                                ------   ----------------

                                 выдан 12.09.2008 г. ОВД

                                       ----------------------------------

                                 Кировского р-на г. Перми

                                 ----------------------------------------

                                 Адрес регистрации        г. Пермь

                                                  -----------------------

                                 ул. Ленина, 76 - 15

                                 ----------------------------------------

                                 ________________________________________

                                 Адрес проживания         тот же

                                                  -----------------------

                                 ----------------------------------------

                                 ----------------------------------------

                                 Телефон: дом. __________ раб. __________

                                                   форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я,          Иванов            Иван            Иванович,

        -----------------------------------------------------------------

прошу назначить мне компенсационную выплату в связи с расходами по оплате

жилых  помещений,  коммунальных  и  других  видов  услуг в соответствии с

Постановлением  Правительства  РФ  от  02.08.2005 N 475 "О предоставлении

членам  семей  погибших  (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых

федеральных  органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи

с  расходами  по  оплате  жилых  помещений,  коммунальных  и других видов

услуг".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копия паспорта

   ----------------------------------------------------------------------

2. справка ГУВД о праве на льготы

   ----------------------------------------------------------------------

3. Сведения об оплате - квитанции

   ----------------------------------------------------------------------

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Прошу перечислять причитающуюся мне сумму компенсационной выплаты на

                        423485201781920721510/49

-------------------------------------------------------------------------

     (номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения

_________________________________________________________________________

               или на почтовый адрес с указанием индекса)

     Даю   согласие  Министерству  социального  развития  Пермского края,

территориальному  управлению  Министерства социального развития Пермского

края  на  обработку  (в  том  числе  автоматизированную)  содержащихся  в

настоящем  заявлении  персональных  данных  в  соответствии с Федеральным

законом   от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" (под

обработкой  персональных  данных  в  названном Законе понимаются действия

(операции)   с   персональными  данными  физических  лиц,  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача третьим лицам на

основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).

     Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до

даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

          дата           подпись          (Иванов)

     ---------------  -------------  ---------------------

         (дата)         (подпись)    (расшифровка подписи)