Приложение N 6. Заявление (рапорт) о выдаче государственного жилищного сертификата для приобретения жилья

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию вследствие
катастрофы на Чернобыльской
АЭС, аварии на производственном
объединении "Маяк", и приравненным
к ним лицам социальных выплат
для приобретения жилья за счет
средств федерального бюджета
в рамках реализации подпрограммы
"Выполнение государственных
обязательств по обеспечению жильем
категорий граждан, установленных
федеральным законодательством"
федеральной целевой программы
"Жилище" на 2015 - 2020 годы

                              ___________________________________________

                                            (руководителю органа

                                  местного самоуправления, подразделения)

                              от гражданина(ки) ________________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                              проживающего(ей) по адресу: _______________

                              ___________________________________________

                                                         (почтовый адрес)

Заявление (рапорт)

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

паспорт ___________________, выданный ___________________________________

"__" ______ ____ г., государственный жилищный сертификат для приобретения

жилого помещения на территории __________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

"___" ___________ ____ г., проживает по адресу __________________________

________________________________________________________________________;

дети:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

_________________________________ "___" ____________________ _________ г.

проживает по адресу ____________________________________________________;

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

_________________________________ "___" ____________________ _________ г.

проживает по адресу ____________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт __________________, выданный ____________________________________

"___" _____________ ________ г.

В соответствии с _____________________________________________ отношусь к

                         (наименование нормативного акта)

категории _______________________________________________________________

________________________________________________,

             (наименование категории граждан, имеющих право на получение

социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для  приобретения

жилого помещения)

признан  нуждающимся  в  улучшении жилищных   условий (получении    жилых

помещений, социальных выплат) и состою в очереди с "___" ________ ____ г.

в ______________________________________________________________________.

                        (место постановки на учет)

Учетное дело N _______________.

     I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для

                                                        не имеем (имеем).

постоянного проживания на территории Российской Федерации ---------------

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1
2
3

II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       указывается "не получались" или "получались", в случае получения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     денежных  средств  указываются  орган, осуществивший выплату, дата и

сумма выплаты,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

в  случае    получения   государственного  жилищного сертификата - орган,

выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в

                                                                 совершал

(не совершал).

государственную или муниципальную собственность), -----------------------

                                                                (ненужное

зачеркнуть)

Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3

     Я  и