Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории при разделе земельного участка (образец заполнения для физических лиц)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

                               В  комитет  муниципального  имущества

                               и  земельных  ресурсов  администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории при разделе земельного участка

Я,

Иванов Иван Иванович,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии

00 00

N

000000

код подразделения

000-000

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

10

"

января 2001

г.

ОВД Московского района г. Калининграда

,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

г. Калининград, ул. Дзержинского, 10

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

8-911-111-11-11

,

действующий(ая) по доверенности от "_01_" _05_ 20_15__г. ________________________________________ 39 АА 318651, удостоверенной нотариусом КГНО Ивановой И.В.,

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

Петрова Петра Петровича

,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу

г. Калининград, ул. Семипалатинская, д. 1 кв. 1,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу утвердить прилагаемую к настоящему заявлению схему расположения земельных участков на кадастровом плане территории, образуемых путем раздела земельного участка с

кадастровым номером:

39:

15:

130720:125

,

предоставленного мне

в аренду

(в аренду, на праве постоянного (бессрочного) пользования, безвозмездного пользования)

по

договору аренды

от "05" февраля 2013 г.

N 002356.

(вид правоустанавливающего документа, его N и дата)

В результате раздела будут образованы следующие земельные участки:

1.

39:15:130720:125:ЗУ1, склады

(условный номер и вид разрешенного использования образуемого земельного участка)

2.

39:15:130720:125:ЗУ2, магазины

(условный номер и вид разрешенного использования образуемого земельного участка)

3.

.

(условный номер и вид разрешенного использования образуемого земельного участка)

Подтверждаю отсутствие задолженности по арендной плате за землю		Х
	(отметить знаком "V" или "Х" в случае, если земельный участок предоставлен в аренду)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
	выдать при личном обращении
	направить в форме ссылки на электронный документ, размещенный на официальном сайте
	Администрации, по адресу электронной почты
		(указать адрес)
	направить в виде электронного документа по адресу электронной почты
	(указать адрес)

При выборе способа получения результата муниципальной услуги 3 или 4 обязательно в качестве дополнительного должен быть указан способ получения результата 1 или 2.

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящими от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________