Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 3. Информированное добровольное согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к приказу от 13 октября 2017 г.
N 891-р/1125/337-р/1541/159

 

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

 

Я, _________________________________________________________________________ _________

                                           (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия_________N_________________, выдан ____________________________________

_______________________________________ , дата выдачи:________________________________,

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - подчеркнуть):

____________________________________________________________________ ________________

                                (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Паспорт: серия _________ номер ________________, кем выдан ___________________________________________________, дата выдачи ___________________________

зарегистрирован по адресу:____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ, Я ПОДТВЕРЖДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных представляемого МНОЙ (сына, дочери, опекаемого)

____________________________________________________________________ _________(Ф.И.О.),

включающих: 1) фамилию, имя, отчество; 2) пол; 3) дату рождения; 4) адрес места жительства, 5) контактные телефоны; 6) реквизиты паспорта (иного документа, удостоверяющего личность); 7) реквизиты полиса ОМС/ДМС, 8) страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС); 9) место работы, учебы, 10) данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору уполномоченным Оператором и обязанным сохранять профессиональную тайну).

Я ПРЕДОСТАВЛЯЮ ОПЕРАТОРУ ПРАВО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ:

1) все действия (операции) с персональными данными, включая: сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение;

2) следующие способы обработки персональных данных: на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом;

3) обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ресоциализации граждан, уволенных с гражданской службы;

4) осуществлять обмен (прием и передачу) персональными данными с организациями, при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

НАСТОЯЩЕЕ СОГЛАСИЕ действует бессрочно, и может быть отозвано мною путем направления в адрес Оператора соответствующего письменного документа (по почте заказным письмом с уведомлением о вручении) либо путем вручения лично под расписку представителю Оператора.

Я даю согласие / не даю согласие (нужное подчеркнуть, ненужное зачеркнуть) Оператору на использование персональных данных в целях информирования меня с помощью средств связи путем пересылки мне SMS-сообщений: напоминание о записи на прием к специалисту или исследование (на указанный мной номер мобильного телефона), через незащищенные каналы связи (электронная почта), для чего собственноручно пишу адрес электронной почты и телефон, на который разрешаю высылать данные о состоянии здоровья и иные сведения:

E-mail:__________________________________Телефон:___________________ _________________

 

Подпись субъекта персональных данных _________________________________________________

                                                                                                        (Ф.И.О.)

Дата: "___"_____________20__г.

 

Сведения в электронную базу данных внесены:

 

Согласие получено:"____"_______________20____г

 

Уполномоченный представитель организации:_____________________________________________

                                                                   ( подпись)               (Ф.И.О.)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.