Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги по
назначению ежемесячного денежного пособия семьям,
имеющим ребенка-инвалида, проживающим в Камчатском крае
Образец заявления
Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
являющегося законным представителем
(опекуном, попечителем) _______________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по месту жительства
(пребывания) по адресу: __________________
__________________________________________
(населенный пункт)
ул. _______________________ д.____ кв. _____
фактически проживающего по адресу: ______
__________________________________________
(населенный пункт)
ул. _______________________ д. ____ кв. _____
телефон ________________________________
Заявление
Прошу назначить мне ежемесячное денежное пособие семьям, имеющим ребенка-инвалида на ребенка-инвалида _____________________________________________________
____________________________________________________________________ ___________,
(фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)
в отношении которого не лишен(а) родительских прав и не ограничен(а) в родительских правах, на момент обращения ребенок-инвалид на полном государственном обеспечении не находится.
Ежемесячное денежное пособие прошу выплачивать через кредитное учреждение (почтовое отделение) N ________________ на лицевой счет N _________________________.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.
Обязуюсь своевременно, в течение 10 рабочих дней со дня наступления обстоятельств, влияющих на право предоставления ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим ребенка-инвалида, сообщить в КГКУ "Центр выплат":
- о досрочном истечении срока инвалидности ребенка-инвалида;
- об изменении адреса места жительства (места пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае, об убытии за пределы Камчатского края на постоянное место жительства ребенка-инвалида;
- об изменении моего адреса места жительства (места пребывания), о моем снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;
- о закрытии либо об изменении лицевого счета законного представителя в кредитном учреждении, на который осуществляется перечисление денежных средств;
- о помещении ребенка-инвалида на полное государственное обеспечение;
- о выходе из гражданства Российской Федерации ребенка-инвалида;
- о моем выходе из гражданства Российской Федерации;
- о лишении меня родительских прав или ограничении судом в родительских правах в отношении ребенка-инвалида (для опекунов - об освобождении или отстранении от их обязанностей в отношении ребенка-инвалида);
- об изменении фамилии, имени, отчества (моем или ребенка-инвалида).
Ознакомлен(а), что в случае неполучения ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим ребенка-инвалида, в течение 6 месяцев подряд в организации, осуществляющей доставку и выплату денежных средств, закрытия либо изменения реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении, на который осуществлялось перечисление денежных средств, предоставление денежной выплаты приостанавливается и восстанавливается по обращению законного представителя ребенка-инвалида, при этом пособие предоставляется за весь период предоставления в пределах текущего финансового года.
Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и ребенка-инвалида, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.
Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:
1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации и свидетельства о рождении (для ребенка-инвалида в возрасте 14 лет и старше) на ___ л.;
2. Копию свидетельства о рождении и документа, подтверждающего гражданство (для ребенка-инвалида, не достигшего возраста 14 лет) на ___ л.;
3 Копию документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя ребенка-инвалида на ___ л.;
4. Копию документов, подтверждающих смену фамилии, имени, отчества ребенка-инвалида и (или) законного представителя ребенка-инвалида (в случае смены фамилии, имени, отчества) на ___ л.;
5 Копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности ребенку, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной службы на ___ л.;
6. Копию судебного решения об определении места жительства в Камчатском крае граждан, указанных в части 3 настоящего Административного регламента (при наличии), на ____ л.;
7. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (по желанию) на ___ л.;
8. Документ, подтверждающий фактическое проживание в Камчатском крае и составе семьи, выданный уполномоченными органами (для граждан, зарегистрированных по месту жительства по адресу войсковой части) _______ л.
"____" ______________ 201__ года ________________
(подпись)
Заявление и документы на _____ листах принял специалист __________________________
(______________________) "___"_____________ 201___ года
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.