Приложение N 3. Форма бланка направления на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 1 августа 2016 г. N 1243-п

                             Форма бланка

         направления на проведение лабораторного обследования

                            на ОРВИ и грипп

Название учреждения _________________ Название лаборатории ________________ Адрес, телефон ________________		Название учреждения ________________ Название лаборатории ________________ Адрес, телефон ________________
НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп Регистрационный N ___________________		НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп Регистрационный N ___________________
Ф.И.О. ___________________		Ф.И.О. ___________________
Пол (м; ж) _______ Дата, мес., год рож. _______		Пол (м; ж) _______ Дата, мес., год рож. _______
Адрес __________________________________		Адрес __________________________________
Диагноз _________________________________		Диагноз _________________________________
в том числе сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожирение, легочная патология, сердечно-сосудистая патология, эпид. очаг Состояние тяжести: Название ЛПУ ____________________________ Вакцинация против гриппа ________ дата _____ название вакцины серия Врач (ФИО) _______________ тел. ___________		в том числе сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожирение, легочная патология, сердечно-сосудистая патология, эпид.очаг Состояние тяжести: Название ЛПУ ___________________________ Вакцинация против гриппа _______ дата _____ название вакцины серия Врач (ФИО _______________ тел. ___________ Дата взятия материала "__" _______ 20 ___ г.
Дата взятия материала "__" ______ 20 __ г. Вид клинического материала:		Вид клинического материала:
		Мазки из носоглотки
Мазки из носоглотки		Мазки из ротоглотки
Мазки из ротоглотки		Мокрота
Мокрота		Бронхоальвеолярный лаваж
Бронхоальвеолярный лаваж		Секционный материал
Секционный материал		Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время ________ дата "__" _______ 20 ___ г. Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп
Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время ________ дата "__" _______ 20 ___ г.  Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп