Приложение N 4. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 4
к Административному регламенту

Утверждена

Приказом Министерства

образования и науки

Российской Федерации

от 18 июня 2009 г. N 212

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование ___________

____________________________________________________________________ ______

Проводилось обследование условий жизни ____________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ _____,

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(когда и кем выдан)

работающего в ____________________________________________________________

(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности ______________________________________________________________,

проживающего:

адрес (по месту регистрации) ______________________________________________,

____________________________________________________________________ _____,

адрес (по месту пребывания) _______________________________________________

____________________________________________________________________ _____.

Обследованием установлено:

Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

составляет ___ кв. м, состоит из ___________________________ комнат, размер каждой комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, ______ кв. м. на ____________________ этаже в ______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ____________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________

(характер взаимоотношений между членами

____________________________________________________________________ ______

семьи, особенности общения с детьми, детей между собой, отношение родственников к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.)

____________________________________________________________________ ______

Дополнительные данные обследования ________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

____________________________________________________________________ ______

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

____________________________________________________________________ ______

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

______________________________ (руководитель органа опеки и попечительства) М.П.

______________________________ (подпись)

______________________________ (Ф.И.О.)