Приложение 3. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение 3
к Административному регламенту

Утверждена
приказом Министерства
образования и науки
Российской Федерации
от 18.06.2009 N 212

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

____________________________________________________________________ _

Проводилось обследование условий жизни ______________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ _,

документ, удостоверяющий личность: __________________________________

____________________________________________________________________ _

(когда и кем выдан)

работающего в _______________________________________________________

(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности _________________________________________________________,

проживающего:

адрес (по месту регистрации) ________________________________________,

____________________________________________________________________ _,

адрес (по месту пребывания) _________________________________________

____________________________________________________________________ _.

Обследованием установлено:

Жилая площадь, на которой проживает _________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

составляет ___ кв. м, состоит из ___________________________ комнат, размер каждой комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, ______ кв. м. на ____________________ этаже в ______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ______________________________________________

____________________________________________________________________ _

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _______________

(характер взаимоотношений между членами

____________________________________________________________________ _

семьи, особенности общения с детьми, детей между собой, отношение

____________________________________________________________________ _

родственников к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.)

____________________________________________________________________ _

Дополнительные данные обследования __________________________________

____________________________________________________________________ _

Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

____________________________________________________________________ _

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

____________________________________________________________________ _

Подпись лица, проводившего обследование _____________________________

___________________________ (руководитель органа опеки и попечительства)

___________________ (подпись)

__________________ (Ф.И.О.)

М.П.