Вопрос: Можно ли в судебном порядке истребовать оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам в случае превышения установленных договором в рамках ОМС объемов? (ответ службы Правового консалтинга ГАРАНТ, март 2024 г.)

Медицинское учреждение получает средства ОМС на календарный год на основании тарифного соглашения с учетом определенного количества законченных случаев.

Может ли медицинское учреждение (больница) при превышении количества законченных случаев в судебном порядке осуществить выделение дополнительных средств ОМС?

Рассмотрев вопрос, мы пришли к следующему выводу:

По нашему мнению, истребовать в судебном порядке недополученные медицинской организацией средства за оказанные медицинские услуги сверх установленного договором объема медицинской помощи возможно только при условии своевременного обращения в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с предложением о перераспределении (увеличении) установленного объема на текущий год, так как именно такой порядок действий определен законодательством об обязательном медицинском страховании.

Обоснование вывода:

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на основании договора об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого со страховой медицинской организацией (СМО), участвующей в реализации территориальной программы ОМС (ч. 1 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

В вышеназванном договоре определяется объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, установленный решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Территориальная комиссия) и объем финансового обеспечения медицинской помощи, рассчитанный Территориальной комиссией, исходя из установленного объема предоставления медицинской помощи. При этом объем предоставления медицинской помощи является существенным условием заключенного между сторонами договора об оказании и оплате медпомощи по ОМС (п. 1 ст. 432 ГК РФ), его изменение в одностороннем порядке в силу ч.1 ст. 450 ГК РФ недопустимо.

Превышение медицинской организацией установленных (договорных) объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, выявленное по результатам медико-экономического контроля (далее - МЭК), является нарушением, которое служит основанием для отказа в оплате этой медицинской помощи (смотрите приложение к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н, далее - Порядок N 231н; приложение 5 к Правилам ОМС, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, далее - Правила ОМС). Такие нарушения по результатам МЭК квалифицируются как предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об ОМС. В случае выявления указанных нарушений представленные медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов отклоняются.

Кроме того, исходя из смыслового содержания ч. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ и аналогичных положений, воспроизведенных в п. 121 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Территориальной комиссии, не предусмотрена.

Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между медицинскими организациями относится к полномочиям Территориальной комиссии (п. 4 Приложения N 1 к Правилам ОМС).

Оперативная корректировка объемов предоставления медицинской помощи может осуществляться Территориальной комиссией. Однако для этого, как правило, должны быть причины. Например, рост инфекционных заболеваний, реорганизация или изменение структуры медицинской организации, подтвержденное соответствующими правовыми актами получение лицензии на новый вид медицинской деятельности, ранее не заявленной при формировании предложений по объемам предоставления медицинской помощи, и другие причины. Следует также учитывать, что объемы медицинской помощи (как и средства бюджета фонда, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Территориальная комиссия не может без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медпомощи и финобеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Таким образом, в рассматриваемом случае учреждению первоначально следует обратиться в Территориальную комиссию с предложением по перераспределению объемов медицинской помощи (п. 157 Правил ОМС). Предложения направляются по установленной форме согласно Приложению 3 к приказу ФФОМС от 10.02.2023 N 17н с обоснованием, необходимыми расчетами и документами.

Если Территориальная комиссия примет решение об увеличении объемов и (или) финансового обеспечения, то отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов повторно представляются медицинской организацией не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за месяцем, в котором Комиссией были пересмотрены объемы предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения (п. 156 Правил ОМС).

В случае, когда Территориальная комиссия не увеличивает по запросу медицинской организации договорную величину объема предоставления медицинской помощи, законодательство в сфере ОМС допускает возможность обжалования результатов МЭК, по которым были отклонены объемы уже оказанной медицинской помощи. Для этого медицинской организации следует сформировать и направить в ТФОМС / страховую медицинскую организацию (в зависимости от органа, осуществляющего МЭК) протокол разногласий с указанием мотивированной позиции организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля. Установленный срок подачи протокола разногласий - десять рабочих дней с даты получения заключения МЭК (п. 71.1 Порядка N 231н).

Оспорить заключения по результатам МЭК можно также в судебном порядке в соответствии с главой 24 АПК РФ. Соответствующее заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда организации стало известно о нарушении ее прав и законных интересов (ч. 4 ст. 198 АПК РФ).

Однако основным условием для возможности истребовать в судебном порядке недополученные медицинской организацией средства за оказанные медицинские услуги сверх установленного договором объема является своевременное обращение медорганизации в Территориальную комиссию с предложением о перераспределении (увеличении) установленного объема на текущий год, так как именно такой порядок действий регламентирован законодательством об ОМС.

Однако за последние годы судебная практика показывает, что при рассмотрении споров между медицинскими организациями и СМО/ТФОМС по оплате медицинской помощи по ОМС сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением Территориальной комиссии, суды встают на сторону страховой организации и территориального фонда, опираясь в том числе на правовой подход, сформулированный в п. 21 Обзора судебной практики Верховного Суда РФ, N 1, 2022 г., в соответствии с которым медицинской организации может быть отказано в оплате, если объем медицинской помощи не был перераспределен в установленном порядке (смотрите также определения СК по экономическим спорам ВС РФ от 19.05.2023 N 309-ЭС23-973 по делу N А60-51267/2021, от 18 мая 2023 г. N 306-ЭС22-23510 по делу N А55-18622/2021, от 12 апреля 2022 г. N 307-ЭС21-25419 по делу N А13-15420/2020).

Ответ подготовил:

Эксперт службы Правового консалтинга ГАРАНТ

советник государственной гражданской службы РФ 1 класса Клименко Галина

Ответ прошел контроль качества

4 марта 2024 г.

Материал подготовлен на основе индивидуальной письменной консультации, оказанной в рамках услуги Правовой консалтинг. Для получения подробной информации об услуге обратитесь к обслуживающему Вас менеджеру.