Приложение. Акт об отобрании ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых он находится, при непосредственной угрозе его жизни или здоровью

Приложение
к порядку отобрания ребенка
у родителей или других лиц,
на попечении которых он находится,
при непосредственной угрозе
жизни или здоровью ребенка

                                                             Согласовано:

                                  начальник отдела опеки и попечительства

                                     Нерюнгринской районной администрации

                                            _______________________ (ФИО)

                                   АКТ

    ОБ ОТОБРАНИИ РЕБЕНКА У РОДИТЕЛЕЙ (ОДНОГО ИЗ НИХ) ИЛИ У ДРУГИХ ЛИЦ,

    НА ПОПЕЧЕНИИ КОТОРЫХ ОН НАХОДИТСЯ, ПРИ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ УГРОЗЕ ЕГО

                           ЖИЗНИ ИЛИ ЗДОРОВЬЮ

Я, ______________________________________________________________________

      (ФИО, должность сотрудника отдела)

отдела опеки и попечительства Нерюнгринской районной администрации

В присутствии:

1. ______________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., местожительство)

2. ______________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., местожительство)

     Установил:

Ф.И.О. (несовершеннолетнего) ____________________________________________

Дата, место рождения ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Местожительство _________________________________________________________

Место учебы, работы _____________________________________________________

Данные   родителей  (законных   представителей):  местожительство,  место

работы, местонахождение, физическое состояние:

Мать ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отец ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место и время выявления несовершеннолетнего _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обстоятельства выявления несовершеннолетнего ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарное состояние помещения, наличие (отсутствие) продуктов,   одежды,

спального места:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кем выявлен несовершеннолетний __________________________________________

_________________________________________________________________________

Несовершеннолетний одет _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние здоровья ребенка ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие обстоятельства, имеющие значение _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решил:

1. Отобрать ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых он находится, в связи с угрозой его жизни и здоровью.

2. Поместить в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, либо в учреждение здравоохранения, либо в иное учреждение. Уведомить прокурора г. Нерюнгри об отобрании ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых он находится.

3. Подготовить проект постановления Нерюнгринской районной администрации об отобрании ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых он находится.

Должность и данные сотрудника, принявшего несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность, подпись)

Акт составлен в одном экземпляре. Копию акта направить:

- в учреждение;

- в комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав;

- в орган внутренних дел;

- в прокуратуру.

Юридические последствия отобрания ребенка:

1. В отношении родителей (одного из них) в 7-дневный срок в суд будет направлено исковое заявление о лишении родительских прав.

2. В отношении родителей (одного из них) в 7-дневный срок в суд будет направлено исковое заявление об ограничении в родительских правах.

(нужное подчеркнуть)

Подписи:

_____________________/________________________

_____________________/________________________

_____________________/________________________