Приложение N 5. Общие положения о наследственной тирозинемии 1-го типа (НТ1) и показания к проведению селективного скрининга на НТ1 среди пациентов стационарных отделений (педиатрическое отделение, отделение патологии новорожденных, детское отделение реанимации и интенсивной терапии, инфекционно-боксированные отделения, ОРИТН)

Приложение N 5
к приказу Минздрава ЧР
от 21.04.2017 г. N 79

Общие положения
о наследственной тирозинемии 1-го типа (НТ1) и показания к проведению селективного скрининга на НТ1 среди пациентов стационарных отделений (педиатрическое отделение, отделение патологии новорожденных, детское отделение реанимации и интенсивной терапии, инфекционно-боксированные отделения, ОРИТН).

Наследственная тирозинемия 1-го типа (НТ1) является редким (частота 1:100-200 тыс новорожденных) генетическим заболеванием, вызванным мутациями в гене фермента фумарилацетоацетазы, который является одним из ключевых в метаболизме тирозина. Патогенез НТ1 типа заключается в интоксикации продуктами аномального распада тирозина - фумарилацетоацетатом и малеилацетоацетатом и их конечными метаболитами - сукцинилацетоном и сукцинилацетоацетатом. Накопление этих метаболитов приводит к развитию печеночной недостаточности, циррозу, тубулопатии с формированием синдрома Фанкони, полинейропатии, кардиомиопатии, а на более поздней стадии гепатоцеллюлярной карциномы.

До 90% больных НТ1 без специфического лечения умирают в возрасте до 10 лет. При манифестации заболевания до 2-х месяцев смертность составляет 96%. Ранняя диагностика НТ1 является ключевым фактором его успешного лечения. НТ1 включена в Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни или инвалидности (утв. Постановлением Правительства РФ от 26.04.2012 N 403).

Клиническая картина НТ1 чрезвычайно полиморфна. Различают два клинических варианта НТ1 - острую и хроническую формы.

Острая НТ1 обычно проявляется в возрасте до 6 мес. (дебют 2-4 мес.) и является наиболее тяжелой и опасной для жизни. Без незамедлительного специализированного лечения больные с острой формой НТ1 погибают в течение нескольких недель после манифестации заболевания. Причиной смерти чаще всего становятся острая печёночная недостаточность и катастрофическое кровотечение на её фоне.

Заподозрить острую форму НТ1 можно по наличию

- Лихорадки неясного генеза

- Поражения печени:

- острой печёночной недостаточности с гепатомегалией при нормальных или умеренно повышенных значениях трансаминаз и билирубина (в равном соотношении прямого и непрямого билирубина),

- коагулопатии (геморрагический синдром, крайне низкие уровни печёночных факторов свёртывания крови (II, VII, IX, XII), удлинение АЧТВ > 50 с и ПТВ > 14 с не поддающиеся коррекции препаратами витамина К),

- признаков почечного канальцевого ацидоза (снижение фосфора и кальция)

- гипогликемия

- может быть специфический запах мочи (запах "вареной капусты");

в сочетании с неспецифическими симптомами: сепсис, резистентный к проводимой антибактериальной терапии, диарея или динамическая непроходимость, диспепсические расстройства (срыгивания после каждого кормления), повышенная возбудимость.

Хроническая НТ1 проявляется от 6 мес. и старте. Заподозрить хроническую форму НТ1 можно по наличию сочетания симптомов:

- поражение печени/нарушение функции печени

- Д-резистентный рахит/рахитическая деформация костей

- геморрагический синдром (носовое кровотечение)

- нефромегалия/почечный канальцевый ацидоз (синдром Фанкони)

- увеличение размеров живота

Таким образом НТ1 должна быть заподозрена:

1. В период новорожденности при развитии острой печеночной недостаточности;

2. У детей первого года жизни при возникновении печеночных кризов с геморрагическим синдромом и почти нормальным уровнем трансаминаз;

3. У любого ребенка в случае цирроза неясной этиологии совместно с изменением параметров коагуляции и особенно в сочетании с нарушением функции почек и/или рахитом;

4. Во всех случаях дисфункции почечных канальцев особенно в сочетании с признаками печеночной недостаточности и рахитом;

5. В каждом случае коагулопатии с неустановленной причиной, когда терапия витамином К неэффективна, независимо от изменений со стороны печени, особенно при повышении альфа-фетопротеина;

6. При наличии остановки прибавки в весе у детей первого года жизни.

Показания к проведению скрининга на НТ1

Дети от рождения до 10 лет:

1. Увеличение размеров печени больше возрастной нормы

2. Увеличение размеров живота

3. Лихорадка неясной этиологии

4. Сепсис, резистентный к антибактериальной терапии

5. Нарушение функции печени/острая печёночная недостаточность/гепатит или цирроз не установленной этиологии

6. Геморрагический синдром/коагулопатия неустановленной этиологии, резистентная к терапии витамином К

7. Рахит, резистентный к терапии витамином Д/рахитическая деформация костей

8. Дисфункция почечных канальцев/увеличение размеров почек

9. Отставание в физическом развитии (плохая прибавка в весе), специфический запах от ребёнка, жалобы на нарушение вскармливания (срыгивания после каждого кормления, диарея или запоры)