Генеральное тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2019 год (с изменениями и дополнениями) (прекратило действие)

Генеральное тарифное соглашение
в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2019 год

29 декабря 2018 г.

г. Тамбов

Управление здравоохранения Тамбовской области в лице начальника управления М.В. Лапочкиной, действующего на основании Положения, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тамбовской области в лице директора И.В. Комарова, действующего на основании Положения, ООО ВТБ Медицинское страхование в лице директора Тамбовского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование Е.Н. Семеновой, действующего на основании Положения о филиале и доверенности, Тамбовская областная организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации в лице председателя С.И. Федотовой, действующего на основании Устава, и Региональная общественная организация "Ассоциация врачей Тамбовской области" в лице председателя Совета В.В. Милованова, действующего на основании Устава, заключили настоящее Генеральное тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2019 год (далее - Соглашение) о нижеследующем.

1. Общие положения

1.1. Настоящее Соглашение разработано в соответствии с Федеральным Законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов", Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н, постановлением администрации Тамбовской области от 27.12.2018 N 1407 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Тамбовской области медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 N 247 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения".

1.2. Предметом настоящего Соглашения являются согласованные сторонами тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Территориальной программе обязательного медицинского страхования, способы оплаты медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

1.3. Тарифное соглашение и тарифы применяются для расчетов за медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным на территории области, а также для расчетов за медицинскую помощь, оказанную в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования медицинскими организациями области лицам, застрахованным за пределами её территории.

1.4. Оплата медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, осуществляется страховыми медицинскими организациями в соответствии с действующими договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) в сроки и на условиях, предусмотренных договорами.

1.5. Настоящее Соглашение является обязательным для исполнения всеми участниками системы обязательного медицинского страхования Тамбовской области и распространяется на все медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.

1.6. Для целей настоящего Соглашения используются следующие понятия и термины:

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Прикрепленное население - лица, застрахованные по ОМС в Тамбовской области, получающие медицинские услуги в рамках первичной медико-санитарной помощи и проживающие (пребывающие) на территории, находящейся в зоне обслуживания медицинской организации, или включенные по заявлению пациента в поимённые списки, сформированные в соответствии с порядками организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению и выбора медицинской организации, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Оказание плановой первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий застрахованному лицу, обратившемуся в медицинскую организацию не по месту прикрепления, осуществляется только по направлению лечащего врача.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Скорая медицинская помощь - медицинская помощь, оказываемая гражданам в экстренной форме при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, а также обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Неотложная медицинская помощь - медицинская помощь, оказываемая в амбулаторных условиях или на дому при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Посещение - контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного (жалоб, объективного статуса, диагноза, рекомендаций, назначение лечения, записи динамического наблюдения за пациентом) с оформлением талона амбулаторного пациента.

Комплексное посещение - единица учета объемов амбулаторно-поликлинической помощи с профилактической и иными целями, включающая комплекс необходимых исследований и осмотров врачей-специалистов при проведении диспансеризации и профилактических осмотров в соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Обращение по поводу заболевания - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания и оформлением одного статистического талона амбулаторного пациента с отметкой в нем всех посещений.

Посещение приемного отделения - случай оказания неотложной медицинской помощи, в том числе с использованием диагностических исследований, в приемном отделении стационара без последующей госпитализации.

Посещение по поводу диспансерного наблюдения - посещение с целью динамического наблюдения за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями или имеющих высокий риск их развития, а также лиц после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений), в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.

Условная единица трудоемкости (УЕТ) - норматив времени, затрачиваемого при оказании стоматологической медицинской помощи на выполнение объема работы врача на терапевтическом (хирургическом) приеме, необходимого для лечения среднего кариеса.

Подушевой норматив финансирования медицинской организации - показатель, отражающий размер средств на осуществление затрат по предоставлению медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо.

Случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней затратоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Подгруппа в составе клинико-статистической группы заболеваний - группа заболеваний, выделенная в составе клинико-статистической группы с учетом дополнительных классификационных критериев, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп.

Базовая ставка (средняя стоимость законченного случая лечения) - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий.

Коэффициент относительной затратоемкости - коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Управленческий коэффициент - коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Коэффициент подуровня оказания медицинской помощи - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами и рассчитанный в соответствии с установленными правилами.

Коэффициент сложности лечения пациентов - коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи.

2. Способы оплаты медицинской помощи

2.1. Способы оплаты медицинской помощи устанавливаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи, определенных частью 3 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2.1.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за посещение (в том числе консультация врача-специалиста дистанционно), за обращение (законченный случай), за условную единицу трудоемкости (УЕТ) по стоматологической помощи, за посещение приемного отделения (оказание медицинской помощи в приемном отделении без последующей госпитализации);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), за условную единицу трудоемкости (УЕТ) по стоматологической помощи при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

- за законченный случай при проведении:

диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;

диспансеризации определенных групп взрослого населения;

профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних;

профилактических медицинских осмотров взрослого населения.

2.1.2. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний) (далее - КСГ);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе.

2.1.3. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, - по подушевому нормативу финансирования в сочетании за вызов скорой медицинской помощи;

- за вызов скорой медицинской помощи - при оплате скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

2.2. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

2.2.1. По подушевому нормативу финансирования производится оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное застрахованное население.

Перечень расходов на медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования, включает в себя расходы на медицинскую помощь оказываемую:

- участковой службой (врачами - терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами );

- врачами - специалистами, за исключением расходов на медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой не осуществляется по подушевому нормативу финансирования;

- средним медицинским персоналом фельдшерско-акушерских пунктов.

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются расходы:

- на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

- на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме, в том числе: разовые посещения в травматологических пунктах и посещения приемного отделения (покоя) с целью оказании неотложной медицинской помощи в приемном отделении (без последующей госпитализации);

- на стоматологическую медицинскую помощь;

- на медицинскую помощь, оказываемую врачами-акушерами- гинекологами;

- на медицинскую помощь, оказываемую врачом-акушером-гинекологом (с проведением маммографии на базе мобильного комплекса);

- на медицинскую помощь, оказываемую врачами-терапевтами женских консультаций;

- на медицинскую помощь, оказываемую врачами-терапевтами (с проведением флюорографии на базе мобильного комплекса);

- на медицинскую помощь, оказываемую врачами-дерматовенерологами;

- на медицинскую помощь, оказываемую в травматологических пунктах;

- на оплату посещений приемного отделения (покоя) - оказание медицинской помощи в приемном отделении с проведением комплекса диагностических исследований и необходимых лечебных мероприятий (без последующей госпитализации);

- на медицинскую помощь, оказываемую в Центрах здоровья;

- на оплату услуг позитронно-эмиссионной томографии, магнитнорезонансной томографии, компьютерной томографии и других видов исследований в рамках установленных объемов по отдельным видам исследований;

- на медицинскую помощь, оказываемую врачом-урологом с проведением операции в диагностических целях (биопсия);

- на оплату услуг диализа.

Перечень медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, установлен приложением N 1.

2.2.2. За единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), за условную единицу трудоемкости (УЕТ) по стоматологической помощи осуществляется оплата медицинской помощи:

- по видам, не входящим в подушевое финансирование;

- в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

- в медицинских организациях других субъектов лицам, застрахованным на территории области;

- в медицинских организациях области лицам, застрахованным на территории других субъектов.

Перечень медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи, установлен приложением N 2.

2.2.3. За законченный случай (комплексное посещение) оплачивается:

- первый этап диспансеризации определенных групп взрослого населения проводимой 1 раз в 3 года;

- диспансеризация определенных групп взрослого населения, проводимая 1 раз в 2 года (с проведением маммографии для женщин в возрасте от 51 года до 69 лет и исследованием кала на скрытую кровь для граждан в возрасте от 49 до 73 лет);

- диспансеризация, проводимая ежегодно вне зависимости от возраста в отношении отдельных категорий граждан, включая:

инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий, а также участников Великой Отечественной войны, ставших инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

- второй этап диспансеризации определенных групп взрослого населения;

- диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;

- профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних;

- профилактические медицинские осмотры взрослого населения.

2.2.4. Оплата первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения осуществляется в зависимости от условий выполнения объема обследований, установленных для данного возраста и пола.

Первый этап диспансеризации считается завершенным и подлежит оплате по тарифу за законченный случай в случае выполнения не менее 85% от объема исследований первого этапа диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, при этом обязательным является проведение анкетирования и приема врача-терапевта. Осмотры врачами-специалистами и исследования, выполненные ранее вне рамок диспансеризации и отказы гражданина от прохождения отдельных осмотров (исследований) должны составлять не более 15%.

В случае если число осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных ранее и учитываемых при диспансеризации превышает 15% от объема диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках диспансеризации и учтенных осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий составляет 85% и более от объема диспансеризации, первый этап диспансеризации отражается в отчете о проведении диспансеризации как завершенный случай, при этом оплате подлежат только выполненные осмотры (исследования, мероприятия) в соответствии с тарифами, установленными для оплаты первого этапа диспансеризации. При этом осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия, выполненные ранее вне рамок проведения диспансеризации и учитываемые при диспансеризации, оплате не подлежат.

В случае выполнения в рамках первого этапа диспансеризации менее 85% от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, но при этом выполненные осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия составляют 85% и более от объема обследования, установленного для профилактического медицинского осмотра взрослого населения, такие случаи учитываются как проведенный гражданину профилактический медицинский осмотр и оплата осуществляется по тарифу за законченный случай профилактического медицинского осмотра.

2.2.5. Оплата диспансеризации, проводимой 1 раз в 2 года осуществляется по тарифу за законченный случай (комплексное посещение, включающее осмотр врача-терапевта и диагностические исследования, проведенные в рамках случая).

2.2.6. Оплата второго этапа диспансеризации, проводимой один раз в 3 года, осуществляется за посещение и диагностические исследования, проведенные в рамках случая (комплексного посещения).

2.2.7. В Центрах здоровья оплата медицинской помощи осуществляется за посещение:

- при проведении комплексного обследования (один раз в отчетном году);

- при обращении для динамического наблюдения (повторное посещение).

2.2.8. Оплата стоматологической помощи осуществляется за условную единицу трудоемкости (УЕТ).

2.2.9. Оказание неотложной медицинской помощи, в том числе разовые посещения в травматологических пунктах, оплачиваются за посещение.

2.2.10. Оплата медицинской помощи при проведении амбулаторного диализа производится за одну услугу диализа и (или) один день обмена перитонеального диализа. За единицу объема медицинской помощи принимается лечение в течение одного месяца и учитывается как одно

обращение. Тарифы на услуги устанавливаются дифференцированно по методам диализа.

Реестр счетов на оплату законченного случая (обращения) оказания диализных услуг формируется по фактическому числу услуг диализа или количеству дней обмена при перитонеальном диализе, проведенных пациенту в течение отчетного месяца.

2.2.11. За обращение оплачивается законченный случай лечения в амбулаторных условиях по профилю "офтальмология" с проведением амбулаторной операции, включающий в себя посещение врача - офтальмолога с комплексом диагностики, проведение операции и посещение врача- офтальмолога после амбулаторной операции.

2.2.12. При невозможности оказания медицинской помощи в полном объеме, медицинская организация обеспечивает оказание медицинской помощи в других медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление соответствующих видов работ (услуг).

2.2.13. Медицинские организации обязаны вести раздельный учет объемов:

I. посещений с профилактической и с иными целями:

1. посещения с профилактическими целями:

1.1. посещения (комплексные посещения) при проведении профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации:

а) комплексное посещение (обследование) при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения 1 раз в 3 года (1 этап);

б) комплексное посещение (обследование) в связи с диспансеризацией определенных групп взрослого населения 1 раз в 2 года (1 этап), в том числе на базе мобильного комплекса;

в) комплексное посещение (обследование) в связи с диспансеризацией пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

г) комплексное посещение (обследование) в связи с прохождением несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них в соответствии с Порядком, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации;

д) комплексное посещение (обследование) в связи с профилактическими медицинскими осмотрами в соответствии с Порядком, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации;

е) первое посещение при обращении пациента в поликлинику по поводу диспансерного наблюдения;

1.2. посещения (комплексные посещения) при проведении диспансеризации определенных групп населения (2 этап);

1.3. посещения по поводу диспансерного наблюдения (за исключением первого);

1.4. посещения Центра здоровья:

- посещения Центра здоровья с проведением комплексного обследования;

- посещения Центра здоровья для динамического наблюдения;

2. посещения с иными целями:

2.1. разовые посещения в связи с заболеванием:

2.2. посещения по медицинской реабилитации;

2.3. посещения медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

2.4. посещения с другими целями:

- посещения с целью патронажа;

- посещения в связи с другими обстоятельствами (получение санаторно-курортной карты, справки, других медицинских документов);

- консультации врачей-специалистов (в том числе дистанционные);

- посещения, связанные с диагностическими обследованиями.

- комплексное посещение (обследование) на базе "Мобильного диагностического комплекса".

II. посещений в связи с оказанием неотложной медицинской помощи;

III. обращений по поводу заболевания.

2.2.14. При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов.

2.2.15. Подушевое финансирование медицинских организаций осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам для однородных групп (подгрупп) медицинских организаций () и численности застрахованного населения, обслуживаемого медицинской организацией ()).

Дифференцированный подушевой норматив финансирования для однородных групп (подгрупп) медицинских организаций определяется в расчете на 1-го застрахованного в соответствии с Порядком оплаты первичной медико-санитарной помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, установленному приложением N 3.

Объединение медицинских организаций в однородные группы (подгруппы) осуществляется исходя из значений интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива, который определяется по каждой медицинской организации.

При расчете интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива применяются: половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива; коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (фельдшерско-акушерских пунктов, медицинских пунктов и т.п.); коэффициент дифференциации, учитывающий особенности расселения и плотность прикрепленного населения (при необходимости); коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества медицинских организаций (при необходимости); коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой" развития здравоохранения области (при необходимости).

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, численность застрахованных лиц распределяется на следующие половозрастные группы:

0.1 год мужчины/женщины;

1-4 года мужчины/женщины

5-17 лет мужчины/женщины;

18-59 лет мужчины;

18-54 года женщины;

60 лет и старше мужчины;

55 лет и старше женщины.

На основании фактических данных об объемах и стоимости амбулаторно-поликлинической помощи за определенный период, предшествующий расчетному (год), для каждой половозрастной группы рассчитываются единые значения коэффициента дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в целом по Тамбовской области (приложение N 4).

Распределение медицинских организаций по группам (подгруппам) дифференциации подушевого норматива финансирования первичной медико-санитарной помощи установлено (приложением N 5).

2.2.16. Счета за первичную медико-санитарную помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому нормативу финансирования, предъявляются к оплате в соответствии с утвержденным дифференцированным подушевым нормативом для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций () в расчете на месяц и численностью прикрепленного застрахованного населения (j) по состоянию на первое число отчетного месяца:

2.2.17. В целях раздельного формирования реестров счетов и счетов за первичную медико-санитарную помощь по подушевому нормативу финансирования, за медицинскую помощь, не включенную в подушевое финансирование и счетов для проведения межучрежденческих расчетов медицинская организация направляет в территориальный фонд ОМС запрос на определение страховой принадлежности и прикрепления к медицинской организации всех пролеченных за отчетный период пациентов.

2.2.18. Учет прикрепления застрахованных граждан к медицинским организациям ведется территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - территориальным фондом ОМС) в составе Регионального сегмента регистра застрахованных лиц на основании сведений о прикреплении гражданина к медицинской организации и участковому врачу (врачу-терапевту, врачу-педиатру или врачу общей практики), ежемесячно предоставляемых медицинскими организациями в соответствии с Порядком информационного взаимодействия, и имеющихся сведений о регистрации застрахованных граждан по месту жительства.

В случае обнаружения в сведениях, представленных медицинскими организациями, данных о прикреплении одного и того же гражданина к двум или более медицинским организациям (участковым врачам), действующей считается запись с более поздней датой подачи заявления о выборе медицинской организации и участкового врача.

Информация о прикреплении застрахованных граждан к медицинским организациям ежемесячно передается территориальным фондом ОМС в страховую медицинскую организацию, которая проводит сверку с медицинской организацией с составлением акта сверки.

Информация о численности застрахованного населения, прикрепленного на обслуживание, размещается на сайте территориального фонда ОМС по состоянию на первое числа каждого месяца в разрезе медицинских организаций.

2.2.19. Порядок проведения расчетов при оплате амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной прикрепленному населению в других медицинских организациях.

Страховая медицинская организация проводит медико-экономический контроль поступивших от медицинских организаций реестров счетов и определяет итоговый размер финансирования с учетом расходов на оплату стоимости медицинской помощи, оказанной прикрепленному населению в других медицинских организациях, с оформлением Акта расчетов по подушевому финансированию, установленного по форме согласно приложению N 6, и представляет медицинским организациям сводную информацию о медицинской помощи, оказанной в отчетном периоде лицам, прикрепленным к данной медицинской организации, в других медицинских организациях, включенных в счета за амбулаторно-поликлиническую помощь для проведения межучрежденческих расчетов.

2.2.20. Порядок расчетов при оплате амбулаторно-поликлинической помощи по дифференцированному подушевому нормативу:

- сумма счета за первичную медико - санитарную помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому финансированию, определяется исходя из утвержденного подушевого норматива в расчете на месяц и численности прикрепленного застрахованного населения, без учета результатов медико-экономического контроля.

- сумма счета, предъявленная к оплате за первичную медико-санитарную помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому финансированию, уменьшается страховой медицинской организацией на стоимость медицинской помощи, оказанной прикрепленному к данной медицинской организации населению другими медицинскими организациями и включенной ими в реестры счетов по межучрежденческим расчетам.

2.2.21. В реестры счетов по случаям диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, диспансеризации отдельных категорий взрослого населения, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, профилактических осмотров взрослого населения и несовершеннолетних включаются результаты осмотров врачами-специалистами и исследований, внесенные в медицинскую документацию. Контроль проведения диагностических исследований и осмотров специалистов (даты проведения, кратность) проводится в соответствии с приказами

Министерства здравоохранения Российской Федерации и нормативно-правовыми актами в сфере здравоохранения, принятыми на территории области.

Маммография в рамках диспансеризации не проводится в случае, если женщине в течение предшествующего года, либо года проведения диспансеризации было проведено данное исследование.

2.2.22. Оплата обращения по поводу заболевания осуществляется за законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Случай лечения заболевания считается завершенным при наступлении медицинского исхода (улучшение, выздоровление) и/или организационного исхода (прекращение оказания медицинской помощи по причине госпитализации, в том числе в стационар дневного пребывания, перевода в другую медицинскую организацию, отказ от получения медицинской помощи, в том числе неявки пациента, прекращения наблюдения и т.п.).

Коэффициенты стоимости обращения с учетом рекомендуемой кратности посещений по поводу заболеваний по врачебным специальностям установлены в приложении N 7.

Оплата случаев лечения с кратностью менее двух посещений производится за фактически проведенные посещения.

При одновременном оказании медицинской помощи (в один день) в амбулаторных условиях по поводу различных заболеваний врачами разных специальностей к оплате предъявляются два и более посещения и/или обращения.

Оплата обращения по поводу заболевания в амбулаторных условиях осуществляется по тарифам, действующим на дату завершения случая.

2.2.23. Тарифы на посещения и обращения устанавливаются в зависимости от уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи. Распределение медицинских организаций по уровням оказания амбулаторно-поликлинической помощи установлено приложением N 8.

2.2.24. Особенности представления к оплате обращений по поводу заболевания.

Обращение по поводу заболевания предполагает наличие двух и более посещений врача одной специальности при неизменности или преемственности диагнозов, установленных при каждом посещении пациентом врача.

Одновременно в одном обращении по поводу заболевания могут присутствовать посещения с диагнозами, входящими в один диапазон кодов МКБ по перечню:

- Инфекционные болезни (А00-В99) и Болезни мочеполовой системы (N 00-N99);

- Новообразования (С00-048)

- Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)

- Болезни эндокринной системы (Е00-Е90)

- Болезни нервной системы (G00-G99) и психические расстройства (F00-F99)

- Болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59)

- Болезни уха и сосцевидного отростка (Н60-95)

- Болезни системы кровообращения (I00-I99)

- Болезни органов дыхания (J00-J99)

- Заболевания зубов и полости рта (К00-К22)

- Болезни органов пищеварения (К23-К93)

- Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99)

- Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)

- Беременность и роды (О00-О99) и Факторы и поводы обращения (Z00-Z99)

- Перинатальный период (Р00-Р96)

- Врожденные аномалии (Q00-Q99)

- Симптомы признаки (R00-R99)

- Травмы (S00-T98)

Дата начала обращения определяется как дата первого врачебного посещения (в медицинской организации или на дому) по поводу определенного заболевания. Дата окончания обращения - как дата последнего посещения в рамках данного обращения.

В состав посещений, входящих в обращение по поводу заболевания, не включаются посещения в связи с оказанием неотложной помощи и разовые консультации врачей других специальностей.

Если в рамках одного обращения по поводу заболевания рекомендована консультация врача-специалиста, который назначает пациенту лечение с последующим посещением для наблюдения, данный случай оформляется как отдельное обращение.

При длительном лечении или наблюдении (более двух месяцев) по поводу отдельных заболеваний или состояний (травмы, перенесенный инфаркт, инсульт, послеоперационные состояния, наблюдение за беременными и т.д.), возможно представление на оплату нескольких обращений, но не более одного обращения за отчетный период и месяц предшествующий отчетному с результатом "лечение продолжено" либо "динамическое наблюдение".

В случае неявки пациента на очередное плановое посещение в течение 14 календарных дней, случай лечения закрывается и представляется на оплату в отчетном или в следующем за отчетным периоде с результатом "лечение прервано по инициативе пациента".

В случае если в реестре счетов за отчетный период зафиксировано более одного обращения за медицинской помощью одного пациента по одному и тому же поводу (диагнозу), указанные случаи обращения подлежат медико-экономической экспертизе.

2.3. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и дневных стационаров всех типов.

2.3.1. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара установлен приложением N 9.

2.3.2. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневных стационаров всех типов установлен приложением N 10.

2.3.3. Оплата медицинской помощи в стационарах осуществляется:

- для случаев оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара - по стоимости законченного случая (Ссл), входящего в соответствующую клинико-статистическую группу (КСГ) заболеваний, приведенных в приложении N 11;

- для случаев оказания первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара, стационара дневного пребывания и стационара на дому - по стоимости законченного случая (Ссл), входящего в соответствующую клинико-статистическую группу (КСГ) заболеваний, приведенных в приложении N 12;

- оплата случаев лечения пациентов, получающих услуги диализа, в условиях круглосуточного стационара производится по стоимости законченного случая (Ссл(д)), состоящего из стоимости случая оказания медицинской помощи по основной клинико-статистической группе, являющейся поводом для госпитализации и стоимости фактического выполненного количества услуг диализа;

- для случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи - по нормативам финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" (раздел 1).

2.3.4. Реестры счетов и счета за медицинскую помощь, оказанную в стационарных условиях, представляются на оплату за отчетный месяц в рамках установленных объемов.

2.3.5. Стоимость одного случая госпитализации (Ссл) по клинико-статистической группе, определяется по следующей формуле:

,

где:

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка);

- коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный случай госпитализации;

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ, рассчитываемый по формуле:

,

где:

- управленческий коэффициент для конкретной клинико-статистической группы;

- коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента.

Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (базовая ставка БС) определяется по формуле:

где:

ОС - объем финансовых средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) и оплачиваемой по КСГ;

Чсл - общее плановое количество случаев лечения, подлежащих оплате по КСГ;

СПК - средний поправочный коэффициент оплаты по КСГ, определяемый по формуле:

2.3.6. Перечень КСГ с приложением справочника кодов МКБ-10, с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза; справочник кодов Номенклатуры медицинских услуг, с указанием для каждого кода услуги, включённого в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код; алгоритмов, определяющих однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций основных и дополнительных классификационных критериев (далее Инструкция), устанавливается Федеральным фондом ОМС и размещается на официальном сайте территориального фонда ОМС для использования в работе участниками системы ОМС.

2.3.7. Особенности отнесения случая к КСГ.

Для оплаты случаев лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код МКБ 10, являющийся основным поводом к госпитализации.

В рамках одного случая, при выполнении пациенту нескольких хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости.

Если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, оплата осуществляется по терапевтической группе, за исключением комбинаций, приведенных в таблице 1.

Таблица 1

N	КСГ к которой случай должен быть отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре	N	КСГ к которой случай мог бы относиться на основании кода диагноза по МКБ 10
st02.010	Операции на женских половых органах (уровень 1)	st02.008	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов
st02.011	Операции на женских половых органах (уровень 2)	st02.008	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов
st02.010	Операции на женских половых органах (уровень 1)	st02.009	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов
st14.001	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1)	st04.002	Воспалительные заболевания кишечника
St14.002	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 2)	st04.002	Воспалительные заболевания кишечника
st21.001	Операции на органе зрения (уровень 1)	st21.007	Болезни глаза
st34.002	Операции на органах полости рта (уровень 1)	st34.001	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, взрослые
st34.002	Операции на органах полости рта (уровень 1)	st26.001	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети
st30.006	Операции на мужских половых органах, взрослые (уровень 1)	st30.003	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера мочевых органов и мужских половых органов
st09.001	Операции на мужских половых органах, дети (уровень 1)	st30.005	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов
st31.002	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1)	st31.017	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани и другие болезни кожи

2.3.8. Особенности использования коэффициента уровня оказания медицинской помощи.

2.3.8.1. При отсутствии различий в оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в медицинских организациях разного уровня, либо имеющих высокую степень стандартизации медицинских технологий, и предусматривающих (в большинстве случаев) одинаковое применение методов диагностики и лечения на различных уровнях оказания помощи, коэффициент уровня оказания медицинской помощи (Курс мо), при определении стоимости законченного случая, не применяется (Курс мо=1). Перечень подобных КСГ приведен в таблице 2.

Таблица 2

N КСГ	Наименование КСГ
st04.001	Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
st06.003	Легкие дерматозы
st06.003	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 1)
st16.003	Дорсопатии, спондилопатии, остеопатии
st20.010	Замена речевого процессора
st27.001	Болезни пищевода, гастрит, дуоденит, другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
st27.003	Болезни желчного пузыря
st27.005	Гипертоническая болезнь в стадии обострения
st27.007	Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 1)
st27.010	Бронхит необструктивный, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания
st30.004	Болезни предстательной железы
st31.002	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1)
st31.012	Артрозы, другие поражения суставов, болезни мягких тканей
st31.018	Открытые раны, поверхностные, другие и неуточненные травмы
st32.011	Аппендэктомия, взрослые (уровень 1)
st32.012	Аппендэктомия, взрослые (уровень 2)
st32.013	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 1)
st32.014	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 2)
st32.015	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 3)
st36.002	Комплексное лечение с применением препаратов иммуноглобулина
st36.003	Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии
st36.007	Установка, замена, заправка помп для лекарственных препаратов

2.3.8.2. Для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, коэффициент уровня к КСГ не применяется (КУСмо=1).

2.3.9. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи.

2.3.9.1. К прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

К прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3-х дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения. Перечень КСГ, по которым оплату медицинской помощи необходимо осуществлять в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее, приведены в таблице 3.

Таблица 3

N КСГ	Наименование КСГ
	Круглосуточный стационар
st02.001	Осложнения, связанные с беременностью
st02.002	Беременность, закончившаяся абортивным исходом
st02.003	Родоразрешение
st02.004	Кесарево сечение
st02.010	Операции на женских половых органах (уровень затрат 1)
st02.011	Операции на женских половых органах (уровень затрат 2)
st03.002	Ангионевротический отек, анафилактический шок
st05.006	Лекарственная терапия при остром лейкозе, взрослые*
st05.007	Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые*
st05.008	Лекарственная терапия при доброкачественных заболеваниях крови и пузырном заносе*
st05.009	Лекарственная терапия злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы*
st05.010	Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети*
st05.011	Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети*
st15.008	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 1)
st15.009	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 2)*
st16.005	Сотрясение головного мозга
st19.027	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1)
st19.028	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2)
st19.029	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 3)
st19.030	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 4)
st19.031	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 5)
st19.032	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 6)
st19.033	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 7)
st19.034	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 8)
st19.035	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 9)
st19.036	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 10)
st19.038	Установка, замена порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
st20.005	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1)
st20.006	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2)
st20.010	Замена речевого процессора
st21.001	Операции на органе зрения (уровень 1)
st21.002	Операции на органе зрения (уровень 2)
st21.003	Операции на органе зрения (уровень 3)
st21.004	Операции на органе зрения (уровень 4)
st21.005	Операции на органе зрения (уровень 5)
st21.006	Операции на органе зрения (уровень 6)
st25.004	Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы
st27.012	Отравления и другие воздействия внешних причин
st31.017	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани и другие болезни кожи
st34.002	Операции на органах полости рта (уровень 1)
st36.001	Комплексное лечение с применением препаратов иммуноглобулина
st36.003	Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии
st36.007	Установка, замена, заправка помп для лекарственных препаратов
	Дневной стационар
ds02.001	Осложнения беременности, родов, послеродового периода
ds02.007	Аборт медикаментозный
ds05.003	Лекарственная терапия при остром лейкозе, взрослые*
ds05.004	Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые*
ds05.005	Лекарственная терапия при доброкачественных заболеваниях крови и пузырном заносе*
ds05.006	Лекарственная терапия злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы*
ds05.007	Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети*
ds05.008	Лекарственная терапия при других злокачественных заболеваниях лимфоидной и кроветворной тканей, дети
ds08.001	Лекарственная терапия при других злокачественных заболеваниях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), дети
ds12.002	Вирусный гепатит С хронический, лекарственная терапия (уровень 1)
ds12.003	Вирусный гепатит С хронический, лекарственная терапия (уровень 2)
ds12.004	Вирусный гепатит С хронический, лекарственная терапия (уровень 3)
ds15.002	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 1)*
ds15.003	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 2)*
ds19.018	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1)*
ds19.019	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2)*
ds19.020	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 3)*
ds19.021	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 4)*
ds19.022	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 5)*
ds19.023	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 6)*
ds19.024	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 7)*
ds19.025	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 8)*
ds19.026	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 9)*
ds19.027	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 10)*
ds19.028	Установка, замена порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)
ds19.029	Госпитализация в диагностических целях с постановкой/ подтверждением диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ КТ
ds20.002	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1)
ds20.003	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2)
ds20.006	Замена речевого процессора
ds21.002	Операции на органе зрения (уровень 1)
ds21.003	Операции на органе зрения (уровень 2)
ds21.004	Операции на органе зрения (уровень 3)
ds21.005	Операции на органе зрения (уровень 4)
ds21.006	Операции на органе зрения (уровень 5)
ds25.001	Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения
ds27.001	Отравления и другие воздействия внешних причин
ds34.002	Операции на органах полости рта (уровень 1)
ds36.001	Комплексное лечение с применением препаратов иммуноглобулина*
ds36.004	Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов*

* При условии соблюдения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения.

2.3.9.2. В случае если пациенту выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационными критериями отнесения данных случаев лечения к конкретным КСГ, перечень которых приведен в Инструкции, прерванный случай оказания медицинской помощи оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 80% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 100% от стоимости КСГ.

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, прерванный случай оказания медицинской помощи оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 50% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 100% от стоимости КСГ.

2.3.9.3. При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках круглосуточного или дневного стационаров (в случае перевода из круглосуточного стационара в дневной стационар и из дневного стационара в круглосуточный), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат 100%-ой оплате в рамках соответствующих КСГ, за исключением прерванных случаев, которые оплачиваются в соответствии с установленными правилами.

При этом, если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ 10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты.

При переводе пациентов из первичных сосудистых центров или кардиологических отделений медицинских организаций второго уровня в региональный сосудистый центр для проведения коронарографии и(или) стентирования (код по МКБ-10 I20.0, I21-I23, I60-I64, I63,5, I63,8) случай оказания медицинской помощи оплачивается в размере 100% от стоимости КСГ.

2.3.9.4. Оплата по двум КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:

- проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

- случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

- этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара;

- дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением;

- случаи стационарного лечения в профильных отделениях с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов к сложным оперативным вмешательствам.

Оплата по 2 КСГ осуществляется также в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

О14.1 Тяжелая преэклампсия.

О34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

О36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

О36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

При этом если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

2.3.9.5. При проведении лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях в случае, если фактическое количество дней введения в рамках прерванного случая соответствует количеству дней введения в тарифе, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ.

В случае, если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились.

2.3.9.6. В случае проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций). Прерванные случаи проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией подлежат оплате аналогично случаям лечения, когда хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились.

2.3.10. Использование коэффициентов сложности лечения.

Коэффициент сложности лечения учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам.

При оплате случаев лечения в круглосуточном стационаре применяются следующие коэффициенты сложности лечения пациента:

Таблица 4

Основания для применения к случаю КСЛП	Коэффициент сложности лечения пациента
Необходимость предоставления спального места и питания законному представителю (дети до 4 лет, дети старше 4 лет при наличии медицинских показаний)	1,35
Сложность лечения пациента на койках геронтологического профиля при наличии у него старческой астении	1,1
Проведение сочетанных хирургических вмешательств по КСГ st21.005	1,2
Проведение первого этапа экстракорпорального оплодотворения (стимуляция суперовуляции)	0,6
Полный цикл экстракорпорального оплодотворения с криоконсервацией эмбрионов*	1,1
Размораживание криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки (криоперенос)	0,19

* - в данный этап не входит осуществление размораживания криоконсервированных эмбрионов и перенос криоконсервированных эмбрионов в полость матки

2.3.11. Информация о примененном КСГ и использованных дополнительных коэффициентах, влияющих на стоимость случая, передается в реестре оказанной медицинской помощи.

Кодировка примененного дополнительного коэффициента к тарифу на КСГ:

- "0" - дополнительные коэффициенты не применяются;

- "2" - прерванный случай лечения;

- "4" - необходимость предоставления спального места и питания законному представителю (дети до 4 лет, дети старше 4 лет при наличии медицинских показаний);

- "6" - сложность лечения пациента на койках геронтологического профиля при наличии у него старческой астении.

- "7" - проведение сочетанных хирургических вмешательств по КСГ st21.005:

Таблица 5

Операция 1		Операция 2
A16.26.049	Кератопластика (трансплантация роговицы)	A16.26.093	Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация
A16.26.049	Кератопластика (трансплантация роговицы)	A16.26.146	Реконструкция угла передней камеры глаза

- "8" - проведение первого этапа экстракорпорального оплодотворения (стимуляция суперовуляции);

- "9" - полный цикл экстракорпорального оплодотворения с криоконсервацией эмбрионов;

- "1" - размораживание криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки (криоперенос).

2.3.12. Распределение медицинских организаций по уровням (подуровням) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, приложение N 13.

Коэффициенты уровней (подуровней) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара установлены приложением N 14.

2.3.13. Базовая ставка финансового обеспечения медицинской помощи составляет: для круглосуточного стационара - 21 075,76 руб., для стационара дневного пребывания, дневного стационара и стационара на дому - 10 493,53 руб.

2.3.14. Особенности оплаты случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе в рамках Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего в том числе методы лечения и источники обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень).

В случае если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ, исходя из выполненной хирургической операции и (или) применения других медицинских технологий.

При направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов к оказанию в дальнейшем высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ.

После оказания высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение (в том числе, в той же медицинской организации) в рамках оказания специализированной медицинской помощи с оплатой случая лечения по КСГ.

2.4. Порядок оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).

2.4.1. Перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, установлен приложением N 15.

Порядок определения нормативов расходов по скорой медицинской помощи вне медицинской организации, в том числе на основе подушевого норматива финансирования установлен приложением N 16.

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи численность застрахованных лиц распределяется на половозрастные группы:

0-1 год мужчины/женщины;

1-4 года мужчины/женщины

5-17 лет мужчины/женщины;

18-59 лет мужчины;

18-54 года женщины;

60 лет и старше мужчины;

55 лет и старше женщины.

На основании фактических данных об объемах и стоимости скорой медицинской помощи для каждой половозрастной группы за определенный период, предшествующий расчетному (год), рассчитываются единые значения половозрастного коэффициента дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи в целом по Тамбовской области (приложение N 17).

Распределение медицинских организаций по группам дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи установлено приложением N 18.

2.4.2. При формировании реестров счетов и счетов на оплату скорой медицинской помощи отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов (в том числе при оказании скорой медицинской помощи с проведением процедуры тромболизиса).

2.4.3. Счета за оказанную скорую медицинскую помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому нормативу финансирования, предъявляются к оплате в соответствии с фактическим дифференцированным подушевым нормативом финансирования скорой медицинской помощи для i-той группы медицинских организаций () в расчете на месяц и численности застрахованного населения, обслуживаемого медицинской организацией ():

Численность застрахованного населения, обслуживаемого медицинскими организациями, ежемесячно размещается на сайте территориального фонда ОМС в разрезе медицинских организаций.

2.4.4. Реестры счетов и счета на оплату скорой медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Тамбовской области, формируются исходя из стоимости вызова скорой медицинской помощи и представляются на оплату в территориальный фонд ОМС.

2.5. Перечень медицинских услуг, оплачиваемых по отдельным тарифам.

Перечень медицинских услуг, предоставляемых медицинскими организациями в соответствие с приказами управления здравоохранения области об утверждении объемов отдельных диагностических исследований установлен Приложением N 19.

Формирование реестров счетов и счетов производится в соответствии с перечнем медицинских услуг и по тарифам на медицинские услуги.

Установленный объем медицинских услуг, проводимых по направлениям медицинских организаций, включает в себя при проведении:

- КТ, МРТ и ПЭТ - количество исследований пациентам, получающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

- обследования на ВИЧ методом ИФА, обследования методом жидкостной цитологии, - количество исследований пациентам, получающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

2.6. Порядок представления реестров счетов на оплату медицинской помощи.

2.6.1. Формирование реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи производится раздельно по категориям пролеченных больных: лица, застрахованные на территории Тамбовской области и лица, застрахованные за пределами Тамбовской области (далее - иногородние застрахованные).

Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территории Тамбовской области, предъявляются к оплате в страховые медицинские организации (далее - СМО), осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Тамбовской области, реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной иногородним застрахованным, - в территориальный фонд ОМС.

Состав и форматы файлов обмена информацией между медицинскими организациями, СМО и территориальным фондом ОМС устанавливаются Порядком информационного взаимодействия в системе ОМС Тамбовской области (далее - Порядок информационного взаимодействия) в соответствии с Приложением N 20.

Форма счётов на оплату медицинской помощи на бумажном носителе установлена приложением N 21 к настоящему Соглашению.

2.6.2. Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи представляются за отчетный месяц. В реестры счетов по амбулаторно-поликлинической помощи могут включаться случаи лечения за месяц, предшествующий отчетному.

2.6.3. Медицинская организация формирует и представляет отдельно следующие виды реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи:

за высокотехнологичную медицинскую помощь;

за специализированную медицинскую помощь в условиях стационара, оплачиваемую по КСГ;

за медицинскую помощь в условиях стационара дневного пребывания, дневного стационара, стационара на дому, оплачиваемую по КСГ;

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому нормативу финансирования;

за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную лицам, не прикрепленным к медицинской организации (для проведения межучрежденческих расчетов);

за амбулаторно-поликлиническую помощь, оплата которой не предусмотрена по подушевому нормативу финансирования*:

- за медицинскую помощь, оказанную врачами-акушерами-гинекологами;

- за медицинскую помощь, оказываемую врачом-акушером-гинекологом (с проведением маммографии на базе мобильного комплекса);

- за медицинскую помощь, оказанную врачами-дерматовенерологами;

- за медицинскую помощь, оказанную в травматологических пунктах;

- за медицинскую помощь, оказанную врачами - урологами с проведением диагностической операции (биопсии);

- за медицинскую помощь, оказанную терапевтами женских консультаций;

- за медицинскую помощь, оказываемую врачами-терапевтами (с проведением флюорографии на базе мобильного комплекса);

- за медицинские услуги, оказанные в Центрах здоровья;

- за медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме;

за услуги диализа;

за стоматологическую медицинскую помощь;

за проведение профилактических мероприятий:

- за законченный случай при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;

- за законченный случай при проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних;

- за законченный случай при проведении диспансеризации определенных групп населения, проводимой 1 раз в 3 года (1 этап) и диспансеризации определенных групп населения, проводимой 1 раз в 2 года;

- за законченный случай при проведении диспансеризации определенных групп населения (2 этап),

за отдельные медицинские услуги, установленные в рамках территориальной программы ОМС;

за оказание скорой медицинской помощи, оплата которой предусмотрена по подушевому нормативу финансирования;

за скорую медицинскую помощь, оказанную иногородним застрахованным гражданам (за вызов).

При этом, по каждому из вышеперечисленных видов счетов, за исключением счетов за высокотехнологичную медицинскую помощь и за законченный случай при проведении различных видов диспансерных осмотров, следует формировать отдельные реестры счетов и счета по случаям оказания медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования.

_______________________________________________

* Медицинские организации, не имеющие прикрепленного населения, включают медицинскую помощь, оказанную в амбулаторно-поликлинических условиях, в один реестр счетов и счет по установленным тарифам. Аналогично все медицинские организации формируют реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной иногородним застрахованным гражданам.

2.6.4. Оплата случаев оказания медицинской помощи производится по тарифам, действующим на дату окончания лечения.

2.6.5. Медицинская организация вправе повторно в сроки, установленные Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н, представить в страховую медицинскую организацию случаи оказания медицинской помощи, ранее отклоненные от оплаты по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Счета, представленные для оплаты с нарушением указанных сроков оплате не подлежат.

3. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи

3.1. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи устанавливаются в соответствии со статьями 30 и 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и определяются в зависимости от форм, видов и условий оказания медицинской помощи. Рассчитываются в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом МЗ РФ от 21.11.2018 N 11-7/10/2-7543 и ФОМС N 14525/26-1/и.

3.2. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи являются едиными для всех участников обязательного медицинского страхования, реализующих Программу ОМС.

3.3. Дифференцированные подушевые нормативы на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях и скорой медицинской помощи при подушевом финансировании устанавливаются для групп (подгрупп) медицинских организаций.

3.4. Тарифы устанавливаются исходя из объема финансовых средств на реализацию территориальной программы ОМС, определенного постановлением администрации Тамбовской области от 27.12.2018 N 1407 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Тамбовской области медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов".

3.5. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

3.5.1. Средний размер финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2019 год, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 3 979,2 руб., в том числе:

- с профилактической целью - 1 349,6 рубля;

- в неотложной форме - 334,3 рубля;

- в связи с заболеванием - 2 295,3 рубля.

3.5.2. Размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования в соответствии с перечнем расходов на медицинскую помощь, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования, коэффициенты дифференциации подушевого норматива по группам (подгруппам) медицинских организаций и значения дифференцированных подушевых нормативов финансирования для однородных групп медицинских организаций, приложение N 22;

3.5.3. Размер базового тарифа на обращение, поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом кратности посещений и тарифы на обращения по поводу заболеваний по врачебным специальностям и среднему медицинскому персоналу, ведущему амбулаторный прием, приложение N 23;

3.5.4. Размер базового тарифа на посещение, относительные коэффициенты стоимости посещения по врачебным специальностям, тарифы на посещения по врачебным специальностям, приложение N 24;

3.5.5. Тарифы на условную единицу трудоемкости (УЕТ) по стоматологической помощи, приложение N 25;

3.5.6. Размер базового тарифа, относительные коэффициенты стоимости посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме и тарифы на посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, в том числе посещения к среднему медицинскому персоналу, ведущему амбулаторный прием, приложение N 26;

3.5.7. Тарифы на случай проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения:

- тарифы на законченный случай 1 этапа диспансеризации, проводимой 1 раз в 3 года, приложение N 27;

- тарифы на законченный случай диспансеризации, проводимой 1 раз в 2 года, приложение N 28;

- тарифы на случай проведения 2 этапа диспансеризации (посещения врачей, медицинские обследования), приложение N 29;

3.5.8. Тарифы на оплату профилактических медицинских осмотров взрослого населения (посещение врача, медицинские обследования), приложение N 30;

3.5.9. Тарифы на законченный случай диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (законченных случаев по полу и возрасту), приложение N 31;

3.5.10. Тарифы на профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних, приложение N 32;

3.5.11. Тарифы на посещения Центров здоровья, приложение N 33;

3.5.12. Тарифы на медицинские услуги (диагностические исследования), приложение N 34;

3.5.13. Базовый тариф и коэффициенты относительной затратоемкости к базовым тарифам для оплаты услуг диализа, приложение N 35

3.6. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях.

3.6.1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2019 год, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 5 008,3 руб.

3.6.2. Перечень групп заболеваний в круглосуточном стационаре с указанием коэффициентов относительной затратоемкости по КСГ, управленческих коэффициентов и условия применения коэффициентов уровня (подуровня) медицинской организации приложение N 36.

3.6.3. Тарифы на оплату законченных случаев лечения заболеваний с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи, приложение N 37.

3.7. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов.

3.7.1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программой обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2019 год, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 1 179,5 руб.

3.7.2. Перечень групп заболеваний в дневных стационарах всех типов с указанием коэффициентов относительной затратоемкости по КСГ, управленческих коэффициентов, приложение N 38.

3.8. Тарифы на оплату скорой медицинской помощи.

3.8.1. Средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программой обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2019 год, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 682,3 руб.

3.8.2. Размер базового подушевого норматива, коэффициенты дифференциации подушевого норматива по группам медицинских организаций и дифференцированные подушевые нормативы для финансирования скорой медицинской помощи, приложение N 39.

3.8.3. Тариф за вызов скорой медицинской помощи, приложение N 40.

3.9. Объем выполненных медицинских услуг при оказании стоматологической медицинской помощи в амбулаторных условиях определяется на основании Классификатора основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ), приложение N 41.

4. Структура тарифов

4.1. Тарифы на оплату медицинской помощи и дифференцированные подушевые нормативы включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

4.2. Средства, заработанные медицинскими организациями по территориальной программе ОМС, расходуются на следующие цели:

4.2.1. Оплата труда, начисления на выплаты по оплате труда, в том числе:

4.2.1.1. Заработная плата - расходы на выплату заработной платы, осуществляемые на основе договоров (контрактов), в соответствии с законодательством РФ, трудовым законодательством, в том числе:

выплаты по окладам (должностным окладам);

повышающие коэффициенты к окладам (должностным окладам);

выплаты компенсационного характера в соответствии с нормативным локальным актом по оплате труда;

выплаты стимулирующего характера в соответствии с нормативным локальным актом по оплате труда, в том числе:

- за интенсивность и высокие результаты работы, в том числе:

врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей- терапевтов участковых, медицинским сестрам участковым врачей-педиатров участковых, медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей);

медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами (здравпунктами), фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;

врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

- выплаты за качество выполняемых работ;

- выплаты за стаж непрерывной работы или выслугу лет;

- премиальные выплаты по итогам работы;

оплата ежегодных отпусков, в том числе компенсация за неиспользованный отпуск; отпусков за период обучения работников, направленных на профессиональную подготовку, повышение квалификации.

Медицинские организации вправе формировать резерв предстоящих расходов на оплату отпусков работников в соответствии с действующим законодательством РФ.

о расходы по выплате удержаний, произведенных с заработной платы, в том числе: перечисления денежных средств профсоюзным

организациям (членские профсоюзные взносы), налог на доходы физических лиц, удержания по исполнительным документам, в т.ч. на оплату алиментов.

4.2.1.2. Прочие несоциальные выплаты персоналу в денежной форме

- возмещение персоналу дополнительных расходов, связанных с проживанием вне места постоянного жительства в служебных командировках (суточные).

4.2.1.3. Начисления на выплаты по оплате труда - расходы, связанные с начислениями на выплаты по оплате труда, в том числе по уплате страховых взносов.

4.2.1.4. "Прочие несоциальные выплаты персоналу в натуральной форме - расходы по оплате работодателем не относящихся к заработной плате компенсаций расходов, обусловленных условиями трудовых отношений, статусом работников (сотрудников), в том числе: расходы на приобретение молока или других равноценных пищевых продуктов для бесплатной выдачи работникам, занятым на работах с вредными условиями труда, а также на компенсационную выплату работникам в размере, эквивалентном стоимости указанных продуктов.

4.2.2. Оплата работ, услуг.

4.2.2.1. Услуги связи - расходы на приобретение услуг связи, в том числе:

услуги почтовой связи (пересылка почтовых отправлений, оплата маркированных почтовых уведомлений, приобретение почтовых марок и маркированных конвертов и т.д.);

услуги телефонно-телеграфной, факсимильной, сотовой, радиосвязи, интернет-провайдеров (абонентская и повременная оплата за пользованием линий связи; плата за предоставление доступа и использование линий связи, передачу данных по каналам связи; плата за подключение и абонентское обслуживание в системе электронного документооборота, в том числе с использованием сертифицированных средств криптографической защиты информации; приобретение карт оплаты услуг связи т.д.);

услуги фельдъегерской и специальной связи.

другие аналогичные расходы МО для выполнения территориальной программы ОМС.

4.2.2.2. Транспортные услуги - расходы на приобретение транспортных услуг (оплата договоров на оказание транспортных услуг в целях обеспечения собственных нужд МО для выполнения территориальной программы ОМС).

4.2.2.3. Коммунальные услуги:

оплата услуг отопления, горячего и холодного водоснабжения, водоотведения, предоставления газа и электроэнергии, тепловой энергии, твердого топлива при наличии печного отопления, обращения с твердыми коммунальными отходами;

расходы по оплате договоров гражданско-правового характера, заключенных с кочегарами и сезонными истопниками;

расходы по оплате договоров на вывоз жидких бытовых отходов при отсутствии централизованной системы канализации;

другие аналогичные расходы.

4.2.2.4. Арендная плата за пользование имуществом - расходы по оплате арендной платы в соответствии с заключенными договорами аренды (субаренды, имущественного найма) объектов нефинансовых активов (за исключением земельных участков и других обособленных природных объектов).

4.2.2.5. Работы, услуги по содержанию имущества - расходы по оплате договоров на выполнение работ, оказание услуг, связанных с содержанием, обслуживанием, ремонтом нефинансовых активов, полученных в аренду или безвозмездное пользование, находящихся на праве оперативного управления, в целях обеспечения собственных нужд МО для выполнения территориальной программы ОМС (за исключением расходов на проведение капитального ремонта и разработку проектно-сметной документации);

текущий ремонт нефинансовых активов;

государственная поверка, паспортизация, клеймение средств измерений, в том числе весового хозяйства, манометров, термометров медицинских, приборов учета, измерительных медицинских аппаратов, спидометров и др.;

содержание нефинансовых активов в чистоте: вывоз и уборка мусора, снега, твердо-бытовых отходов; дезинфекция, дезинсекция, дератизация; санитарно-гигиеническое обслуживание, прачечные услуги и др.;

устранение неисправностей (восстановление работоспособности) отдельных объектов нефинансовых активов, а также объектов и систем (охранная, пожарная сигнализация, система вентиляции и др.), входящих в состав отдельных объектов нефинансовых активов;

противопожарные мероприятия, связанные с содержанием имущества: огнезащитная обработка; зарядка огнетушителей; проведение испытаний пожарных кранов; измерение сопротивления изоляции электропроводки, испытание устройств защитного заземления;

другие аналогичные расходы МО по содержанию имущества.

4.2.2.6. Прочие работы, услуги - расходы на выполнение работ, оказание услуг, в том числе:

по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других медицинских организациях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), медицинской помощи, оказанной на основании гражданско-правовых договоров с МО, имеющими лицензию на осуществление отсутствующих видов работ (услуг);

расходы на оплату услуг по организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);

расходы на оплату услуг по стирке, сушке, глажению и доставке белья;

услуги, оказываемые центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора, проведение внутрилабораторного контроля качества клинических исследований в рамках территориальной программы ОМС;

возмещение персоналу расходов, связанных со служебными командировками: по проезду к месту служебной командировки и обратно к месту постоянной работы транспортом общего пользования; по найму жилых помещений; иных расходов, произведенных работником в служебной командировке с разрешения работодателя;

расходы на оплату программного обеспечения и прочих услуг в области информационных технологий, услуги по защите электронного документооборота (поддержке программного продукта) с использованием сертификационных средств криптографической защиты информации;

медицинские услуги (медицинский осмотр и освидетельствование работников (включая предрейсовые осмотры водителей), состоящих в штате учреждения);

услуги по обучению на курсах повышения квалификации, подготовки и переподготовки специалистов;

подписка на периодические и справочные издания с учетом доставки подписных изданий, если она предусмотрена в договоре подписки;

иные работы и услуги, приобретаемые на основании договоров гражданско-правового характера с физическими и юридическими лицами, в целях выполнения территориальной программы ОМС,

4.2.2.7. Страхование - расходы на уплату страховых премий (страховых взносов) по договорам страхования, заключенным со страховыми организациями.

4.2.3. Социальное обеспечение - расходы на социальное обеспечение работников в рамках исполнения полномочий работодателя, в т.ч.:

выплату пособий за первые три дня временной нетрудоспособности за счет средств работодателя, в случае заболевания работника или полученной им травмы (за исключением несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний);

выплату выходного пособия работникам, в т.ч. при их увольнении в связи с ликвидацией либо реорганизацией учреждений, иными организационно-штатными мероприятиями, приводящими к сокращению численности или штата учреждения, осуществляемые в порядке и в размерах, установленных законодательством РФ;

выплату дополнительной компенсации в размере среднего заработка работника, исчисленного пропорционально времени, оставшемуся до истечения срока предупреждения об увольнении, предусмотренной частью третьей статьи 180 Трудового кодекса РФ (в случае, увольнения работников в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников организации);

выплату работникам среднемесячного заработка на период трудоустройства при их увольнении в связи с ликвидацией либо реорганизацией учреждения, иными организационно-штатными мероприятиями, приводящими к сокращению численности или штата учреждения;

ежемесячные компенсационные выплаты в размере 50 рублей сотрудникам (работникам), находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет;

иные аналогичные расходы.

4.2.4. Прочие расходы - расходы по уплате налогов и сборов в бюджеты всех уровней (кроме начислений на оплату труда), государственной пошлины и иных обязательных платежей, штрафов и пеней за нарушение законодательства РФ; возмещение физическому лицу морального и физического вреда, взысканного по решению суда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, и другие экономические санкции.

4.2.5. Увеличение стоимости основных средств - расходы на приобретение оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря стоимостью до 100,0 тыс. рублей за единицу.

4.2.6. Увеличение стоимости материальных запасов - расходы на приобретение:

4.2.6.1. Увеличение стоимости лекарственных препаратов и материалов, применяемых в медицинских целях - расходы по оплате договоров на приобретение (изготовление) лекарственных препаратов и материалов, применяемых в медицинских целях.

лекарственных средств, иммунобиологических препаратов, перевязочных средств;

дезинфицирующих средств,

хирургического шовного материала, шприцев (в том числе одноразовых), инъекционных игл, одноразовых систем для инфузий;

рентгеновской пленки, рентгено-контрастных средств и препаратов диагностических изотопных, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды, медицинских инструментов со сроком полезного действия менее 12 месяцев, бумаги, в том числе со специальным чувствительным слоем, картриджей к медицинскому оборудованию, кислорода, гелей, контактных средств диагностики, медицинских изделий разового пользования и прочих материальных запасов (предназначенных для однократного использования в процессе деятельности учреждения в течение периода, не превышающего 12 месяцев, а также предметы, используемые в деятельности учреждения в течение периода, превышающего 12 месяцев, но не относящиеся к основным средствам) для выполнения территориальной программы ОМС;

лекарственных средств, медицинских изделий и расходных материалов для оказания стоматологической помощи в рамках территориальной программы ОМС.

4.2.6.2. Увеличение стоимости продуктов питания - расходы по оплате договоров на приобретение (изготовление) продуктов питания, в том числе молочные смеси, лечебно-профилактическое питание, иные продукты питания с целью организации питания пациентов, находящихся в круглосуточном стационаре, рожениц и родильниц; на питание одного из родителей или иного лица, ухаживающего за госпитализированным ребенком до 4-х лет или за ребенком старше указанного возраста при наличии медицинских показаний, в пределах средств, полученных за выполненные объемы стационарной помощи.

4.2.6.3. Увеличение стоимости горюче-смазочных материалов - расходы по оплате договоров на приобретение (изготовление) горючесмазочных материалов, в том числе все виды топлива, горючего и смазочных материалов.

4.2.6.4. Увеличение стоимости строительных материалов - расходы по оплате договоров на приобретение (изготовление) строительных материалов, за исключением строительных материалов для целей капитальных вложений.

4.2.6.5. Увеличение стоимости мягкого инвентаря - расходы по оплате договоров на приобретение (изготовление) мягкого инвентаря, в том числе имущества, функционально ориентированного на охрану труда и технику безопасности, гражданскую оборону (специальной одежды, специальной обуви и предохранительных приспособлений (комбинезонов, костюмов, курток, брюк, халатов, полушубков, тулупов, различной обуви, рукавиц, очков, шлемов, противогазов, респираторов, других видов специальной одежды)).

4.2.6.6. Увеличение стоимости прочих оборотных запасов (материалов) - расходы по оплате договоров на приобретение (изготовление) прочих объектов, относящихся к материальным запасам, в том числе:

запасных и (или) составных частей для машин, оборудования, в том числе стоимостью свыше 100 тысяч рублей, оргтехники, вычислительной техники, систем телекоммуникаций и локальных вычислительных сетей, систем передачи и отображения информации, защиты информации, информационно-вычислительных систем и тому подобное;

кухонного инвентаря;

бланочной продукции (за исключением бланков строгой отчетности);

другие аналогичные расходы.

4.2.6.7. Увеличение стоимости прочих материальных запасов однократного применения - расходы по оплате договоров на приобретение (изготовление) прочих объектов, относящихся к материальным запасам однократного применения:

приобретение (изготовление) специальной продукции;

приобретение (изготовление) бланков строгой отчетности;

4.2.7. Увеличение стоимости права пользования, в том числе:

4.2.7.1. Увеличение стоимости неисключительных прав на результаты интеллектуальной деятельности с неопределенным сроком полезного использования - расходы на приобретение неисключительных прав на результаты интеллектуальной деятельности с неопределенным сроком полезного использования, в том числе приобретение пользовательских, лицензионных прав на программное обеспечение, приобретение и обновление справочно-информационных баз данных.

4.2.7.2. Увеличение стоимости неисключительных прав на результаты интеллектуальной деятельности с определенным сроком полезного использования - расходы на приобретение неисключительных прав на результаты интеллектуальной деятельности с определенным сроком полезного использования, в том числе приобретение пользовательских, лицензионных прав на программное обеспечение, приобретение и обновление справочно-информационных баз данных.

4.3. Медицинская организация вправе осуществлять перераспределение полученных доходов между структурными подразделениями и службами, входящими в их состав и работающими в системе ОМС.

5. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

5.1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Контроль) осуществляется в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок организации и проведения контроля).

5.2. Территориальный фонд ОМС и СМО имеют право частично отказать в оплате счета медицинской организации по результатам медико-экономического контроля в случае выявления пересечения сроков лечения (как внутри медицинской организации, так и между различными учреждениями).

Пересечением сроков лечения являются следующие случаи:

- одномоментное нахождение пациента в разных подразделениях стационара, а также в стационарах разных медицинских организаций за исключением случаев лечения пациента в дневном стационаре по КСГds18.002 "Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ" и (или) случаев проведения услуг диализа в амбулаторных условиях;

- одномоментное оказание амбулаторно-поликлинической помощи по законченному случаю одному застрахованному лицу несколькими врачами по одному тарифному профилю (справочник TERR001) и одному диагнозу, кроме случаев экстренного направления на госпитализацию;

- одномоментное (в один день) оказание амбулаторно-поликлинической помощи одному застрахованному лицу несколькими врачами по одному тарифному профилю (справочник TERR001), за исключением стоматологической, гинекологической, онкологической помощи и посещений врача офтальмолога с проведением комплекса диагностики до операции и врача офтальмолога с проведением операции;

- одномоментный (в один день) осмотр пациента одним и тем же врачом по одному и тому же тарифному профилю (справочник TERR001) с разными диагнозами за исключением стоматологической помощи;

- одномоментный (в один день) осмотр пациента одним и тем же врачом по одному и тому же тарифному профилю (справочник TERR001) с применением разных тарифов (посещение в поликлинике, посещение на дому, профосмотр);

- одномоментный (в один день) осмотр пациента врачом по одному и тому же профилю в рамках диспансеризации отдельных групп населения или профилактического осмотра несовершеннолетних и прием пациента с применением тарифа "посещение в поликлинике", "профосмотр";

- оказание амбулаторно-поликлинической помощи или медицинской помощи в стационаре одного дня пациенту, находящемуся в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления, дня выписки), за исключением:

1) случаев амбулаторно-поликлинических посещений врачей по поводу отдельных заболеваний: код по МКБ-10 Е10-11; J45; O24.

2) случаев амбулаторно-поликлинических посещений специалистов больниц областного уровня и межрайонных центров, в том числе консультаций врачей-специалистов (дистанционные);

3) консультаций специалистов областной консультативной поликлиники ГБУЗ "Тамбовская областная клиническая больница им. В.Д. Бабенко", поликлиники ГБУЗ "Тамбовский областной госпиталь для ветеранов войн", ГБУЗ "Тамбовская областная детская клиническая больница" пациентов, находящихся на стационарном лечении в данных учреждениях по другому профилю (кроме лиц, застрахованных за пределами области);

4) случаев проведения ПЭТ-КТ - исследований стационарным больным по направлению ГБУЗ "Тамбовский областной онкологический клинический диспансер", ГБУЗ "Тамбовская областная клиническая больница им. В.Д. Бабенко", ГБУЗ "Тамбовская областная детская клиническая больница";

5) случаев лечения в стационаре одного дня по поводу отдельных заболеваний: КСГ ds05.001 "Болезни крови (уровень 1), ds05.002 "Болезни крови (уровень 2), ds15,001 "Болезни нервной системы, хромосомные аномалии", ds36.006 "Злокачественные новообразования без специального противоопухолевого лечения".

Вне зависимости от способа оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (обращение, посещение с профилактической целью, посещение в связи с оказанием неотложной медицинской помощи), а также проведения сеансов диализа при контроле на возможное пересечение учитываются даты отдельных посещений, а не даты начала и окончания случая лечения.

При контроле на возможное пересечение двух и/или более обращений по одному тарифному профилю (справочник TERR001) учитываются даты отдельных посещений, а не период с даты начала по окончание случая лечения.

При наличии двух и/или более обращений по разным тарифным профилям (справочник TERR001) контроль на возможное пересечение не проводится.

В случаях одномоментного осмотра в рамках диспансеризации отдельных групп населения или профилактического осмотра несовершеннолетних и "разового" приема пациента в поликлинике оплата производится только за случай диспансеризации или случай профилактического осмотра несовершеннолетних.

Выявленные по остальным критериям случаи пересечения сроков лечения не оплачиваются в полном объеме, при этом медицинская организация вправе представить на оплату один из отклоненных случаев, в течение 25 календарных дней с момента получения акта МЭК.

Случаи пересечения сроков лечения между различными медицинскими организациями подлежат медико-экономической экспертизе.

При проведении медико-экономического контроля используются справочники соответствия, ведение которых осуществляет территориальный фонд ОМС в составе нормативно-справочной информации в соответствии с Порядком информационного взаимодействия.

При пересечении сроков оказания медицинской помощи в нескольких медицинских организациях на медико-экономическом контроле отклоняются амбулаторные посещения, вызовы скорой помощи или пребывание в дневном стационаре в период лечения в круглосуточном стационаре, при этом случай лечения в круглосуточном стационаре подлежит медико-экономической экспертизе или экспертизе качества медицинской помощи.

В ходе медико-экономического контроля проверяется:

- однократность включения оказанных услуг в случай лечения, за исключением стоматологической помощи и медицинских услуг в составе случаев лечения в стационарах всех типов.

- однократность первичного посещения с проведением комплексного обследования одним и тем же застрахованным гражданином центров здоровья в отчетном году; все последующие посещения считаются повторными и оплачиваются по соответствующему тарифу;

- наличие повторного представления на оплату случаев диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью; отдельных категорий взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), в том числе работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, а также медицинских осмотров несовершеннолетних и профилактические осмотры взрослого населения.

- одновременное представление к оплате отдельных посещений специалистов, включенных в случай диспансеризации;

- возможность оплаты оказанной медицинской помощи в зависимости от установленного диагноза в соответствии с Условиями оплаты заболеваний и состояний по МКБ 10 (Приложение N 42).

При повторном представлении на оплату случаев профилактических осмотров и диспансеризации отдельных групп взрослого населения в счетах одной медицинской организации оплате подлежит первый из представленных на оплату случаев проведения профилактического осмотра или диспансеризации.

Случаи проведения диспансеризации и профилактических осмотров, включающие осмотры специалистов по специальностям, отсутствующим в лицензии медицинской организации, не дефектуются при проведении МЭК.

При этом, на этапе медико-экономической экспертизы проводится оценка наличия договоров и соответствие проведенных осмотров лицензии медицинской организации, предоставившей медицинские услуги.

Обоснованность одновременного представления на оплату в реестре медицинских услуг отдельных посещений специалистов, включенных в случай диспансеризации и половозрастные сроки проведения диспансеризации оценивается в ходе проведения медико-экономической экспертизы.

5.3. При проведении МЭК реестров счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, к оплате принимаются случаи оказания медицинской помощи в пределах установленных объемов на год для данной медицинской организации с учетом поквартальной разбивки по следующим категориям:

I. посещений с профилактической и с иными целями:

1. посещения с профилактическими целями;

2. посещения с иными целями.

II. посещений в связи с оказанием неотложной медицинской помощи;

III. обращений по поводу заболевания.

При этом оплате подлежат все случаи диспансеризации отдельных категорий граждан, детей-сирот и медицинских осмотров несовершеннолетних, не имеющих других дефектов.

Оценка выполнения установленных объемов по обращениям и по посещениям с профилактической целью (включая диспансеризацию и медицинские осмотры в соответствии с Порядками) осуществляется ежеквартально (нарастающим итогом с начала года), при этом отклонение от оплаты случаев оказания медицинской помощи производится только при превышении годовых объемов.

Контроль и оплата объемов стоматологической помощи проводится по количеству УЕТ в пределах установленных объемов на год с учетом поквартальной разбивки с одновременным контролем объемов посещений и обращений.

Результаты контроля по случаям превышения объемов медицинской помощи, оплачиваемой по подушевому принципу, не уменьшают объем подушевого финансирования медицинской организации за отчетный месяц.

Оценка выполнения установленных объемов по оказанию неотложной медицинской помощи осуществляется ежеквартально (нарастающим итогом с начала года), при этом отклонение от оплаты случаев оказания медицинской помощи производится только при превышении годовых объемов по неотложной помощи.

В случае превышения плановых объемов по амбулаторно-поликлинической помощи вопрос об их оплате рассматривается Комиссией по разработке территориальной программы ОМС с проведением коррекции плановых объемов медицинской помощи (в пределах объемов, установленных территориальной программой ОМС) на основании анализа выполнения объемов и с учетом обращений медицинских организаций.

5.4. При проведении МЭК реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного и дневных стационаров к оплате принимаются случаи оказания медицинской помощи в пределах установленных объемов на отчетный период (нарастающим итогом с начала года).

5.4.1. Оценка выполнения объемов по круглосуточному стационару производится отдельно:

а) по случаям КСГ, без учета объемов по профилю "Акушерство и гинекология" КСГ st02.003 "Родоразрешение", st02.004 "Кесарево сечение", по профилю "Онкология" КСГ st19.001-st19.055;

б) по группам ВМП, без учета объемов по ВМП Неонатология (группа N 18 и N 19).

Расчет превышения объемов определяется по следующей формуле:

Vпрев = (Vоб/факт - Vискл/факт) - (Vоб/пл - Vискл/пл)

где:

Vпрев - превышение установленных объемов медицинской помощи, не подлежащее оплате (без учета по КСГ st02.003 "Родоразрешение", st02.004 "Кесарево сечение", КСГ st19.001-st19.055 "Онкология" и ВМП Неонатология (группа N 18 и N 19);

Vоб/факт - фактические объемы медицинской помощи за отчетный период (нарастающим итогом с начала года);

Vискл/факт - фактические объемы медицинской помощи без учета по КСГ st02.003 "Родоразрешение", st02.004 "Кесарево сечение", КСГ st19.001-st19.055 "Онкология" и ВМП Неонатология (группа N 18 и N 19) (нарастающим итогом с начала года);

Vоб/пл - установленные плановые объемы медицинской помощи на отчетный период (нарастающим итогом с начала года);

Vискл/пл - установленные на отчетный период (нарастающим итогом с начала года) плановые объемы медицинской помощи по учета КСГ st02.003 "Родоразрешение", st02.004 "Кесарево сечение", КСГ st19.001- st19.055 "Онкология" и ВМП Неонатология (группа N 18 и N 19).

При превышении установленных объемов оказания медицинской помощи по КСГ st02.003 "Родоразрешение", st02.004 "Кесарево сечение", по профилю "Онкология" КСГ st19.001-st19.055 и ВМП Неонатология (группа N 18 и N 19), оплате подлежат все случаи лечения, при этом оценка выполнения объемов осуществляется нарастающим итогом с начала года в пределах установленных для данной медицинской организации плановых годовых объемов.

5.4.2. Оценка выполнения объемов по дневным стационарам производится с контролем объемов по случаям:

- по стационару дневного пребывания;

- по дневному стационару;

- по стационару на дому.

Превышение объемов определяется в случаях госпитализации по следующей формуле:

Vпрев = (Vоб/факт - Vискл/факт) - (Vоб/пл - Vискл/пл)

где:

Vпрев - превышение установленных объемов медицинской помощи, не подлежащее оплате;

Vоб/факт- фактические объемы медицинской помощи за отчетный период (нарастающим итогом с начала года);

Vискл/факт - фактические объемы медицинской помощи по КСГds19.001- ds19.029 "Онкология" (нарастающим итогом с начала года);

Vоб/пл - установленные плановые объемы медицинской помощи на отчетный период (нарастающим итогом с начала года).

Vискл/пл - установленные на отчетный период (нарастающим итогом с начала года) плановые объемы медицинской помощи по КСГds19.001-ds19.029 "Онкология".

При превышении установленных объемов оказания медицинской помощи по КСГds19.001-ds19.029 "Онкология" оплате подлежат все случаи лечения, при этом оценка выполнения объемов осуществляется нарастающим итогом с начала года в пределах установленных для данной медицинской организации плановых годовых объемов.

5.5. В случае невыполнения установленных объемов - производится перераспределение невыполненных объемов на последующий период, при этом в последующем плановые объемы учитываются нарастающим итогом.

5.6. При проведении МЭК реестров счетов за медицинские услуги, объемы которых запланированы по территориальной программе ОМС, к оплате принимается случаи оказания медицинской помощи в пределах объемов, установленных на отчетный период.

5.7. Поквартальная разбивка объемов медицинской помощи на 2019 год определяется решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в разрезе клинико-статистических групп стационаров (количество случаев), дневных стационаров (количество случаев), профилей специалистов, ведущих амбулаторный прием (количество обращений, посещений, УЕТ) и количества медицинских услуг.

Перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право корректировать установленный объем обращений/посещений между профилями врачей, ведущих амбулаторный прием, а также установленные объемы стационарной медицинской помощи, медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров, между клинико-статистическими группами (за исключением КСГ st02.003, st02.004, КСГ st19.001-st19.055 и КСds19.001-ds19.029).

Объемы медицинской помощи по КСГ st02.003, st02.004, КСГ st19.001 - st19.055и КСГds19.001-ds19.029 оплачиваются по факту с последующим обращением медицинской организации (при необходимости) в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по вопросу перераспределения по клинико-статистическими группам и (или) увеличения годового количества случаев.

Перераспределение объемов высокотехнологичной медицинской помощи внутри медицинской организации осуществляется по видам высокотехнологичной медицинской помощи внутри групп, в соответствии с постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 N 1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов". В случае превышения объемов высокотехнологичной медицинской помощи по группам перераспределение объемов между группами высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объемы высокотехнологичной медицинской помощи ГБУЗ "Тамбовская областная детская клиническая больница" по видам "ВМП Неонатология (группа N 18)", "ВМП Неонатология (группа N 19)" оплачиваются по факту, с последующим обращением медицинской организации (при необходимости) в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по вопросу перераспределения по группам и (или) увеличения годового количества случаев.

5.8. Анализ выполнения медицинскими организациями установленных объемов медицинской помощи осуществляется поквартально, нарастающим итогом. Перевыполнение установленных объемов медицинской помощи оплате не подлежит.

5.9. Целевые экспертизы не проводятся в отношении случаев специализированной медицинской помощи до оказания высокотехнологичной медицинской помощи и (или) являющихся продолжением лечения после оказания в одной или разных медицинских организациях по одному профилю оказания медицинской помощи.

5.10. При выявлении по результатам Контроля нарушений к медицинским организациям применяются санкции, в том числе неоплата или неполная оплата затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

5.11. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи и применяемые финансовые санкции устанавливается приложением N 43 к Соглашению.

6. Заключительные положения

6.1. Настоящее Соглашение вступает в силу с 1 января 2019 года и действует до 31 декабря 2019 года.

6.2. Изменения и дополнения к Генеральному тарифному Соглашению вносятся путем заключения дополнительного Соглашения на основании#

6.3. Приложения к Генеральному тарифному соглашению являются его неотъемлемой частью.

Начальник управления здравоохранения Тамбовской области

М.В. Лапочкина

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области

И.В. Комаров

Директор Тамбовского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование

Е.Н. Семенова

Председатель Тамбовской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации

С.И. Федотова

Председатель Совета Региональной общественной организации "Ассоциация врачей Тамбовской области"

В.В. Милованов