Приложение 1. Заявление на предоставление специального разрешения на движение по улично-дорожной сети г. Москвы тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение 1
к Регламенту предоставления услуги
города Москвы "Предоставление
специального разрешения на движение
по улично-дорожной сети города Москвы
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства"

Образец

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) -

для юридических лиц; Ф.И.О., адрес места жительства -

для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Исх. от __________ N __________

поступило в ___________________

дата _____________ N __________

                                Заявление

          на предоставление специального разрешения на движение

           по улично-дорожной сети города Москвы тяжеловесного

            и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
E-mail*
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения (пункт управления - пункт назначения)
Основание обращения за предоставлением специального разрешения: (нужное подчеркнуть) - получение специального разрешения в общем порядке; - в целях экстренного пропуска крупногабаритных и (или) тяжеловесных транспортных средств, направляемых для ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, а также специализированных транспортных средств телевизионных компаний (передвижных телевизионных станций, состоящих из основного и вспомогательного транспортного средства, груз которых составляет оборудование, необходимое для проведения съемок, и мобильных энергетических комплексов), направляемых на проведение съемок и трансляций
Вид перевозки (межрегиональная местная)
На срок		с			по
На количество поездок
Характеристика груза		Делимый	да				нет
Наименование**			Габариты				Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда;
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями (м)
Нагрузка на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты владельца транспортного средства
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)				(Ф.И.О.)
Уведомление об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления услуги, прошу: (нужное подчеркнуть) - вручить лично в службе "одного окна" ГБУ "Гормост"; - направить по электронной почте; - направить почтовым отправлением
Решение о приостановлении предоставления услуги прошу: (нужное подчеркнуть) - вручить лично в службе "одного окна" ГБУ "Гормост"; - направить по электронной почте; - направить почтовым отправлением
Решение о возобновлении предоставления государственной услуги прошу: (нужное подчеркнуть) - вручить лично в службе "одного окна" ГБУ "Гормост"; - направить по электронной почте; - направить почтовым отправлением
Специальное разрешение или решение об отказе в предоставлении услуги прошу: (нужное подчеркнуть) - вручить лично в службе "одного окна" ГБУ "Гормост"; - направить почтовым отправлением
Согласие заявителя на обработку его персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных": (нужное подчеркнуть) - да; - нет
(подпись)			(Ф.И.О.)

------------------------------

* Поле является обязательным для заполнения только в случае, если заявитель выбрал соответствующий (по электронной почте) способ направления уведомления об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления услуги, решения о приостановлении предоставления услуги, о возобновлении предоставления услуги.

** Указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание, индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).