Приложение. Квитанция на прием вещей, ценностей и документов от больного

Приложение

к Положению (Приложение 9)

______________________________________

(наименование кредитной организации)

______________________________________

  (наименование лечебного учреждения)

                              Квитанция  N

           на прием вещей, ценностей и документов от больного

     от кого ____________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

     поступившего на лечение " ____ " ____________ 199 г.

+------+-------------------------+---------------------+----------------+

| N    |  Наименование вещей,    |                     |                |

|п/п   |  ценностей, документов  |  Характеристика     |    Количество  |

+------+-------------------------+---------------------+----------------+

+------+-------------------------+---------------------+----------------+

+------+-------------------------+---------------------+----------------+

+------+-------------------------+---------------------+----------------+

                               и так далее

     Вещи, ценности, документы, перечисленные в описи

     Сдал_______________________           ______________________________

          подпись больного                      расшифровка подписи

          или сопровождающего

     Принял__________________ __________________   ______________________

                должность           подпись          расшифровка подписи

     Перечисленные в описи вещи на ответственное хранение

     Принял__________________ _________________    ______________________

                должность           подпись          расшифровка подписи

     Вещи (ценности)

     получил полностью _________________________   ______________________

                       подпись больного или лица,       расшифровка

                       получившего вещи (ценности)        подписи

                       для вручения больному

     "  "___________________ 199 г.