Приложение. Заявление о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Приложение

к Правилам подачи заявления

о выдаче государственного сертификата

на материнский (семейный) капитал и

выдачи государственного сертификата на

материнский (семейный) капитал

 

_________________________________________________________________________

        (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                          Российской Федерации)

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о выдаче государственного сертификата

                      на материнский (семейный) капитал

 

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

 

     1. Статус __________________________________________________________

                          (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Пол _____________________________________________________________

                             (женский, мужской - указать нужное)

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                         кем и когда выдан, дата выдачи)

     6. Принадлежность к гражданству ____________________________________

                                     (гражданка(ин) Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

      иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

     7. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

наличии) ________________________________________________________________

     8. Адрес места жительства __________________________________________

                            (почтовый адрес места жительства, пребывания,

_________________________________________________________________________

                           фактического проживания)

     9. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

     10. Дата рождения __________________________________________________

                                        (число, месяц, год)

     11. Место рождения _________________________________________________

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     12. Документ,   удостоверяющий   личность   законного  представителя

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     13. Документ,   подтверждающий  полномочия  законного  представителя

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     В  том  случае,  если  законным  представителем является юридическое

лицо,  то  дополнительно  указываются  реквизиты, в том числе банковские,

юридического лица _______________________________________________________

 

     14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

 

-------------------------------------------------------------------------

  N  | Фамилия, имя,  |  Реквизиты  |  Число,  |   Место   |Гражданство

 п/п |    отчество    |свидетельства|месяц, год| рождения  |

     |                | о рождении  | рождения |           |

-----+----------------+-------------+----------+-----------+-------------

     |                |             |          |           |

-----+----------------+-------------+----------+-----------+-------------

     |                |             |          |           |

-------------------------------------------------------------------------

 

     Прошу   выдать   мне   государственный   сертификат  на  материнский

(семейный)  капитал  в   связи   с   рождением   (усыновлением)   (нужное

подчеркнуть) ___________________________________________________ ребенка,

            (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________.

                    дата рождения (усыновления) ребенка)

     Государственный   сертификат   на  материнский  (семейный)   капитал

ранее __________________________________________________________________.

                   (не выдавался, выдавался - указать нужное)

     Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________________

________________________________________________________________________.

            (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     Преступлений  против  жизни  и  здоровья  своего  ребенка (детей) не

совершала (не совершал).

     Об  ответственности  за  достоверность   представленных     сведений

предупреждена (предупрежден).

     Даю  согласие  Пенсионному  фонду  Российской  Федерации    (далее -

оператор)  на  обработку  и  использование  моих  персональных    данных,

содержащихся в настоящем заявлении,  а  также  иных  данных,    которые в

соответствии   с   Федеральным   законом          "О дополнительных мерах

государственной поддержки семей, имеющих  детей"  подлежат    включению в

федеральный  регистр  лиц,  имеющих  право   на       дополнительные меры

государственной поддержки.

     В целях реализации моих  прав  на  материнский  (семейный)   капитал

оператор вправе  осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных

в течение срока, необходимого для  ведения  федерального  регистра   лиц,

имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.

     Отзыв настоящего согласия в  случаях,  предусмотренных   Федеральным

законом "О персональных данных", осуществляется на основании   заявления,

поданного оператору.

 

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

 

                             ___________________ ________________________

                                    (дата)          (подпись заявителя)

 

                                            _____________________________

     Данные, указанные в заявлении,              (подпись специалиста)

соответствуют представленным документам

 

     Заявление и документы гражданки(на) ________________________________

зарегистрированы

_________________________________

(регистрационный номер заявления)                      Принял

                                      ____________  _____________________

                                      (дата приема  (подпись специалиста)

                                        заявления)

 

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

 

                           Расписка-уведомление

 

Заявление и документы

гражданки(на) ___________________________________________________________

 

_________________________________

(регистрационный номер заявления)                      Принял

                                      ____________  _____________________

                                      (дата приема  (подпись специалиста)

                                        заявления)