• ДОКУМЕНТ

Приложение 1. Форма 1011DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)"

Приложение 1

к приказу МНС РФ

от 15 января 2002 г. N БГ-23/13

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

См. Инструкцию по заполнению формы 1011DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов), утвержденную приказом МНС РФ от 20 мая 2002 г. N БГ-3-23/259

Согласно письму МНС РФ от 26 марта 2002 г. N ВГ-6-23/356 для удобства налогоплательщиков могут использоваться формы заявлений с подстрочным переводом на иностранный язык. См. образцы этих форм

 

В МНС России (Управление международных налоговых отношений)
103381, Москва, ул.Неглинная, 23, Тел. (095) 913-0099
Соглашение  об  избежании  двойного  налогообложения   между   Российской
Федерацией (СССР) и _____________________________________________________

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|Форма 1011DT(2002) |               Заявление                |за        |
|    МНС России     |иностранной организации на возврат сумм |     /--\ |
|                   |    налогов, удержанных с доходов от    |200  |  | |
|                   |источников в Российской Федерации       |     \--/ |
|                   |    (кроме дивидендов и процентов)      |          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Наименование ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|             |        /--------------------------------\       /-----\ |
|             | Страна |                                |  Код* |  |  | |
|             |        \--------------------------------/       \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|ИНН в стране |/-----------------------------------------------------\  |
|регистрации  || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  |
|             |\-----------------------------------------------------/  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/------------------------------------------------------\ |
|Полное       ||                                                      | |
|наименование,||                                                      | |
|адрес,       ||                                                      | |
|телефон      |\------------------------------------------------------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------\                  |
|    ИНН      || | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                  |
|             |\-------------------------------------/                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|3. Сведения о доходе                                                   |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/---------------------------------------\        /-----\ |
|Вид дохода   ||                                       | Номер**|  |  | |
|             |\---------------------------------------/        \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |                  /------------------------------------\ |
|             | Наименование     |                                    | |
|Лицо,        |                  \------------------------------------/ |
|выплачивающее|                  /------------------------------------\ |
|доход        | Полный адрес     |                                    | |
|             |                  \------------------------------------/ |
|             |          /-------------------\      /-----------------\ |
|             | ИНН      | | | | | | | | | | |   КПП| | | | | | | | | | |
|             |          \-------------------/      \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     |  |Да  |  |Нет    |
|организацией иностранной организации                \--/    \--/       |
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по |  |Да  |  |Нет    |
|отношению к иностранной организации                 \--/    \--/       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |          /--------------------\     /-----------------\ |
|   Договор   |    Номер |                    | Дата|  |  |  |  |  |  | |
|             |          \--------------------/     \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                       |                              |                |
| Общая сумма дохода до |/-----------------------\     | Код валюты*    |
|  удержания налога (в  || | | | | | | | | | | | |     |                |
|целых единицах валюты) |\-----------------------/     |                |
|                       |                              |  /--------\    |
|                       |Дата        /-----------\     |  |  |  |  |    |
|                       |начисления  | | | | | | |     |  \--------/    |
|                       |дохода      \-----------/     |                |
|-----------------------+------------------------------|                |
|  Сумма удержанного    |/-----------------------\     |                |
|        налога         || | | | | | | | | | | | |     |                |
|                       |\-----------------------/     |                |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сумма налога,          |/-----------------------\              /-----\ |
|подлежащая удержанию   || | | | | | | | | | | | | Ставка налога|  |  | |
|по Соглашению          |\-----------------------/              \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------/
|                                               | /-------------------\
|Общая сумма налога, подлежащая возврату        | | | | | | | | | | | |
|                                               | \-------------------/
\-----------------------------------------------/

 

     Приложение на ______страницах

 

*  - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
     экземпляре формы, остающемся у Заявителя

 

Форма 1011DT(2002)                                                 Стр.2

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|4. Банк получателя платежа                                             |
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /-------------------------------------------------------\|
|Наименование  |                                                       ||
|              \-------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес  |                                                       ||
|              \-------------------------------------------------------/|
|                      /--------------------------------\       /-----\ |
|               Страна |                                |  Код  |  |  | |
|                      \--------------------------------/       \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /---------------------------------------------\          |
|Номер счета   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|              \---------------------------------------------/          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Заявляю, что:                                                          |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации;                                                             |
|- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось         |
|фактическое право на получение этих доходов;                           |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|/---------------\        /-----------------------------------\         |
||               |Печать  |                                   |Должность|
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------------------------\         |
||               |        |                                   |Имя      |
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------------------------\         |
||               |        |                                   |Подпись  |
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------\                           |
||               |        |  |  |  |  |  |  |Дата                       |
|\---------------/        \-----------------/                           |
|-----------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного           |
|государства                                                            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между        |
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|                                                                       |
|Заявленные доходы/--\                                                  |
|         подлежат|  | налогообложению в стране постоянного             |
|                 \--/                          /-\                     |
|                 /--\ местопребывания (отметить|Х|)                    |
|      не подлежат|  |                          \-/                     |
|                 \--/                                                  |
|/---------------\        /-------------------------------\             |
||               |Печать  |                               |Дата и место |
||               |        |                               |заполнения   |
||               |        \-------------------------------/             |
||               |        /-------------------------------\             |
||               |        |                               |Подпись      |
||               |        \-------------------------------/             |
|\---------------/                                                      |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

                                                            /-----------\
В налоговый орган Российской Федерации____________________ N|  |  |  |  |
                                                            \-----------/
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и_______________________________________________

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|Форма 1011DT(2002) |               Заявление                |за        |
|    МНС России     |иностранной организации на возврат сумм |     /--\ |
|                   |    налогов, удержанных с доходов от    |200  |  | |
|                   |источников в Российской Федерации       |     \--/ |
|                   |    (кроме дивидендов и процентов)      |          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Наименование ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|             |        /--------------------------------\       /-----\ |
|             | Страна |                                |  Код* |  |  | |
|             |        \--------------------------------/       \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|ИНН в стране |/-----------------------------------------------------\  |
|регистрации  || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  |
|             |\-----------------------------------------------------/  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/------------------------------------------------------\ |
|Полное       ||                                                      | |
|наименование,||                                                      | |
|адрес,       ||                                                      | |
|телефон      |\------------------------------------------------------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-----------------------------------\                    |
|    ИНН      || | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    |
|             |\-----------------------------------/                    |
|-----------------------------------------------------------------------|
|3. Сведения о доходе                                                   |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/---------------------------------------\        /-----\ |
|Вид дохода   ||                                       | Номер**|  |  | |
|             |\---------------------------------------/        \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |                  /------------------------------------\ |
|             | Наименование     |                                    | |
|Лицо,        |                  \------------------------------------/ |
|выплачивающее|                  /------------------------------------\ |
|доход        | Полный адрес     |                                    | |
|             |                  \------------------------------------/ |
|             |          /-------------------\      /-----------------\ |
|             | ИНН      | | | | | | | | | | |   КПП| | | | | | | | | | |
|             |          \-------------------/      \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     |  |Да  |  |Нет    |
|организацией иностранной организации                \--/    \--/       |
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по |  |Да  |  |Нет    |
|отношению к иностранной организации                 \--/    \--/       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |          /--------------------\     /-----------------\ |
|   Договор   |    Номер |                    | Дата|  |  |  |  |  |  | |
|             |          \--------------------/     \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                       |                              |                |
| Общая сумма дохода до |/-----------------------\     | Код валюты*    |
|  удержания налога (в  || | | | | | | | | | | | |     |                |
|целых единицах валюты) |\-----------------------/     |                |
|                       |                              |  /--------\    |
|                       |Дата        /-----------\     |  |  |  |  |    |
|                       |начисления  | | | | | | |     |  \--------/    |
|                       |дохода      \-----------/     |                |
|-----------------------+------------------------------|                |
|  Сумма удержанного    |/-----------------------\     |                |
|        налога         || | | | | | | | | | | | |     |                |
|                       |\-----------------------/     |                |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сумма налога,          |/-----------------------\              /-----\ |
|подлежащая удержанию   || | | | | | | | | | | | | Ставка налога|  |  | |
|по Соглашению          |\-----------------------/              \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------/
|                                               | /-------------------\
|Общая сумма налога, подлежащая возврату        | | | | | | | | | | | |
|                                               | \-------------------/
\-----------------------------------------------/

 

     Приложение на_______страницах
*  - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
     экземпляре формы, остающемся у Заявителя

 

Форма 1011DT(2002)                                                  Стр.2

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|4. Банк получателя платежа                                             |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Наименование ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|             |        /--------------------------------\       /-----\ |
|             | Страна |                                |  Код  |  |  | |
|             |        \--------------------------------/       \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/---------------------------------------------\          |
|Номер счета  || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|             |\---------------------------------------------/          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Заявляю, что:                                                          |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации;                                                             |
|-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось|
|фактическое право на получение этих доходов.                           |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|/---------------\        /-----------------------------------\         |
||               |Печать  |                                   |Должность|
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------------------------\         |
||               |        |                                   |Имя      |
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /------------\        /-----------------\     |
||               |        |            | Подпись|  |  |  |  |  |  |Дата |
||               |        \------------/        \-----------------/     |
||               |                                                      |
||               |                                                      |
|\---------------/                                                      |
|-----------------------------------------------------------------------|
|5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного|
|государства                                                            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|                                                                       |
|Заявленные доходы/--\                                                  |
|         подлежат|  | налогообложению в стране постоянного             |
|                 \--/                          /-\                     |
|                 /--\ местопребывания (отметить|Х|)                    |
|      не подлежат|  |                          \-/                     |
|                 \--/                                                  |
|/---------------\        /-------------------------------\             |
||               |Печать  |                               |Дата и место |
||               |        |                               |заполнения   |
||               |        \-------------------------------/             |
||               |        /-------------------------------\             |
||               |        |                               |Подпись      |
||               |        \-------------------------------/             |
|\---------------/                                                      |
|-----------------------------------------------------------------------|
|6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подлежит возврату |                /-----------------------\           |
|------------------/  Сумма цифрами | | | | | | | | | | | | |           |
|                                   \-----------------------/           |
|               /------------------------------------------------------\|
|Сумма прописью |                                                      ||
|               \------------------------------------------------------/|
|                                                        /-------------\|
| Начальник/Зам.                                   Печать|             ||
| начальника налогового                                  |             ||
|  органа                                                |             ||
|/----------------------\          /----------\          |             ||
||                      |Подпись   |          |Дата      |             ||
|\----------------------/          \----------/          |             ||
|--------------------------------------------------------|             ||
|Возврат произведен            /-----------------------\ |             ||
|                         Сумма| | | | | | | | | | | | | |             ||
|                              \-----------------------/ |             ||
|Подпись должностного лица      Дата                     \-------------/|
|/---------------------------\  /------------\                          |
||                           |  |            |                          |
|\---------------------------/  \------------/                          |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

Заявителю ______________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и _____________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|Форма 1011DT(2002) |               Заявление                |за        |
|    МНС России     |иностранной организации на возврат сумм |     /--\ |
|                   |    налогов, удержанных с доходов от    |200  |  | |
|                   |источников в Российской Федерации       |     \--/ |
|                   |    (кроме дивидендов и процентов)      |          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Наименование ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|             |        /--------------------------------\       /-----\ |
|             | Страна |                                |  Код* |  |  | |
|             |        \--------------------------------/       \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|ИНН в стране |/---------------------------------------------\          |
|регистрации  ||   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|             |\---------------------------------------------/          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/------------------------------------------------------\ |
|Полное       ||                                                      | |
|наименование,||                                                      | |
|адрес,       ||                                                      | |
|телефон      |\------------------------------------------------------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-----------------------------------\                    |
|    ИНН      || | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    |
|             |\-----------------------------------/                    |
|-----------------------------------------------------------------------|
|3. Сведения о доходе                                                   |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/---------------------------------------\        /-----\ |
|Вид дохода   ||                                       | Номер**|  |  | |
|             |\---------------------------------------/        \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |                  /------------------------------------\ |
|             | Наименование     |                                    | |
|Лицо,        |                  \------------------------------------/ |
|выплачивающее|                  /------------------------------------\ |
|доход        | Полный адрес     |                                    | |
|             |                  \------------------------------------/ |
|             |          /-------------------\      /-----------------\ |
|             | ИНН      | | | | | | | | | | |   КПП| | | | | | | | | | |
|             |          \-------------------/      \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     |  |Да  |  |Нет    |
|организацией иностранной организации                \--/    \--/       |
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по |  |Да  |  |Нет    |
|отношению к иностранной организации                 \--/    \--/       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |          /--------------------\     /-----------------\ |
|   Договор   |    Номер |                    | Дата|  |  |  |  |  |  | |
|             |          \--------------------/     \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                       |                              |                |
| Общая сумма дохода до |/-----------------------\     |                |
|  удержания налога (в  || | | | | | | | | | | | |     |                |
|целых единицах валюты) |\-----------------------/     |  Код валюты*   |
|                       |Дата        /-----------\     |                |
|                       |начисления  | | | | | | |     |   /--------\   |
|                       |дохода      \-----------/     |   |  |  |  |   |
|-----------------------+------------------------------|   \--------/   |
|  Сумма удержанного    |/-----------------------\     |                |
|        налога         || | | | | | | | | | | | |     |                |
|                       |\-----------------------/     |                |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сумма налога,          |/-----------------------\              /-----\ |
|подлежащая удержанию   || | | | | | | | | | | | | Ставка налога|  |  | |
|по Соглашению          |\-----------------------/              \-----/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
                                                  /-------------------\
 Общая сумма налога, подлежащая возврату          | | | | | | | | | | |
                                                  \-------------------/

 

     Приложение на_______страницах

 

*  - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
     экземпляре формы, остающемся у Заявителя

 

Форма 1011DT(2002)                                                  Стр.2

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|4. Банк получателя платежа                                             |
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /-------------------------------------------------------\|
|Наименование  |                                                       ||
|              \-------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес  |                                                       ||
|              \-------------------------------------------------------/|
|                      /--------------------------------\       /-----\ |
|               Страна |                                |  Код  |  |  | |
|                      \--------------------------------/       \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /---------------------------------------------\          |
|Номер счета   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|              \---------------------------------------------/          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Заявляю, что:                                                          |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации;                                                             |
|-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось|
|фактическое право на получение этих доходов.                           |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|/---------------\        /-----------------------------------\         |
||               |Печать  |                                   |Должность|
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------------------------\         |
||               |        |                                   |Имя      |
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------------------------\         |
||               |        |                                   |Подпись  |
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------\                           |
||               |        |  |  |  |  |  |  |Дата                       |
|\---------------/        \-----------------/                           |
|-----------------------------------------------------------------------|
|5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного|
|государства                                                            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|Заявленные доходы/--\                                                  |
|         подлежат|  | налогообложению в стране постоянного             |
|                 \--/                          /-\                     |
|                 /--\ местопребывания (отметить|Х|)                    |
|      не подлежат|  |                          \-/                     |
|                 \--/                                                  |
|/---------------\        /-------------------------------\             |
||               |Печать  |                               |Дата и место |
||               |        |                               |заполнения   |
||               |        \-------------------------------/             |
||               |        /-------------------------------\             |
||               |        |                               |Подпись      |
||               |        \-------------------------------/             |
|\---------------/                                                      |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

Заявителю _______________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и _____________________________________________________

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|Форма 1011DT(2002) |               Заявление                |за        |
|    МНС России     |иностранной организации на возврат сумм |     /--\ |
|                   |    налогов, удержанных с доходов от    |200  |  | |
|                   |источников в Российской Федерации       |     \--/ |
|                   |    (кроме дивидендов и процентов)      |          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Наименование ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|             |        /--------------------------------\       /-----\ |
|             | Страна |                                |  Код* |  |  | |
|             |        \--------------------------------/       \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|ИНН в стране |/---------------------------------------------\          |
|регистрации  ||   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|             |\---------------------------------------------/          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/------------------------------------------------------\ |
|Полное       ||                                                      | |
|наименование,||                                                      | |
|адрес,       ||                                                      | |
|телефон      |\------------------------------------------------------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------\                  |
|    ИНН      || | | | | | | | | | | | | | | | | |   |                  |
|             |\-------------------------------------/                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|3. Сведения о доходе                                                   |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/---------------------------------------\        /-----\ |
|Вид дохода   ||                                       | Номер**|  |  | |
|             |\---------------------------------------/        \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |                  /------------------------------------\ |
|             | Наименование     |                                    | |
|Лицо,        |                  \------------------------------------/ |
|выплачивающее|                  /------------------------------------\ |
|доход        | Полный адрес     |                                    | |
|             |                  \------------------------------------/ |
|             |          /-------------------\      /-----------------\ |
|             | ИНН      | | | | | | | | | | |   КПП| | | | | | | | | | |
|             |          \-------------------/      \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     |  |Да  |  |Нет    |
|организацией иностранной организации                \--/    \--/       |
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по |  |Да  |  |Нет    |
|отношению к иностранной организации                 \--/    \--/       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |          /--------------------\     /-----------------\ |
|   Договор   |    Номер |                    | Дата|  |  |  |  |  |  | |
|             |          \--------------------/     \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                       |                              |                |
| Общая сумма дохода до |/-----------------------\     | Код валюты*    |
|  удержания налога (в  || | | | | | | | | | | | |     |                |
|целых единицах валюты) |\-----------------------/     |                |
|                       |                              |  /--------\    |
|                       |Дата        /-----------\     |  |  |  |  |    |
|                       |начисления  | | | | | | |     |  \--------/    |
|                       |дохода      \-----------/     |                |
|-----------------------+------------------------------|                |
|  Сумма удержанного    |/-----------------------\     |                |
|        налога         || | | | | | | | | | | | |     |                |
|                       |\-----------------------/     |                |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сумма налога,          |/-----------------------\              /-----\ |
|подлежащая удержанию   || | | | | | | | | | | | | Ставка налога|  |  | |
|по Соглашению          |\-----------------------/              \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------/
|                                               | /-------------------\
|Общая сумма налога, подлежащая возврату        | | | | | | | | | | | |
|                                               | \-------------------/
\-----------------------------------------------/

 

     Приложение на_______страницах

 

* - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
     экземпляре формы, остающемся у Заявителя

 

Форма 1011DT(2002)                                                  Стр.2

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|4. Банк получателя платежа                                             |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Наименование ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|             |        /--------------------------------\       /-----\ |
|             | Страна |                                |  Код  |  |  | |
|             |        \--------------------------------/       \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/---------------------------------------------\          |
|Номер счета  || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|             |\---------------------------------------------/          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Заявляю, что:                                                          |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации;                                                             |
|-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось|
|фактическое право на получение этих доходов.                           |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|/---------------\        /-----------------------------------\         |
||               |Печать  |                                   |Должность|
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------------------------\         |
||               |        |                                   |Имя      |
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------------------------\         |
||               |        |                                   |Подпись  |
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------\                           |
||               |        |  |  |  |  |  |  |Дата                       |
|\---------------/        \-----------------/                           |
|-----------------------------------------------------------------------|
|5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного|
|государства                                                            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|Заявленные доходы/--\                                                  |
|         подлежат|  | налогообложению в стране постоянного             |
|                 \--/                          /-\                     |
|                 /--\ местопребывания (отметить|Х|)                    |
|      не подлежат|  |                          \-/                     |
|                 \--/                                                  |
|/---------------\        /-------------------------------\             |
||               |Печать  |                               |Дата и место |
||               |        |                               |заполнения   |
||               |        \-------------------------------/             |
||               |        /-------------------------------\             |
||               |        |                               |Подпись      |
||               |        \-------------------------------/             |
|\---------------/                                                      |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

/-----------------------------------------------------------\