• ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Заявление о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 2, 3 и 4 (в части социального налогового вычета в сумме страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни) пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Adobe Reader

 

/-\ штрих-код /-\        /-----------------------\
\-/ 7900 1014 \-/    ИНН |6|2|2|9|5|2|4|1|5|1|5|5|
                         \-----------------------/
                                               /-----\
                                          Стр. |0|0|1|
                                               \-----/
                                                                               Форма по КНД 1112518

 

                                           Заявление
       о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных налоговых вычетов,
          предусмотренных подпунктами 2, 3 и 4 (в части социального налогового вычета
       в сумме страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни)
                  пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

 

                                         /-------\
 Представляется в налоговый орган (код)  |6|2|2|9|
                                         \-------/
 Сведения о налогоплательщике
                  /---------------------------------------------------------------------\
 Фамилия          |М|И|Л|О|В|А|Н|О|В|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                  \---------------------------------------------------------------------/

 

                  /---------------------------------------------------------------------\
 Имя              |А|Л|Е|Н|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                  \---------------------------------------------------------------------/

 

                  /---------------------------------------------------------------------\
 Отчество(1)      |Ю|Р|Ь|Е|В|Н|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                  \---------------------------------------------------------------------/

 

                  /---\ /---\ /-------\
 Дата рождения    |1|2|.|0|3|.|1|9|8|1|
                  \---/ \---/ \-------/
                                                                                    /---\
 Сведения о документе, удостоверяющем личность:                 Код вида документа  |2|1|
                                                                                    \---/

 

                  /---------------------------------------\             /---\ /---\ /-------\
 Серия и номер    |6|1| |0|8| | | | | | | | | | | | | | | | Дата выдачи |0|6|.|1|0|.|2|0|0|8|
                  \---------------------------------------/             \---/ \---/ \-------/

 

                  /---------------------------------------------------------------------\
 Кем выдан        |М|О|С|К|О|В|С|К|И|М| |Р|О|В|Д| |Г|О|Р|О|Д|А| |Р|Я|З|А|Н|И| | | | | | |
                  \---------------------------------------------------------------------/

 

 Адрес места жительства (места пребывания) налогоплательщика

 

                      /-----------\                                      /---\
 Почтовый индекс      |3|9|0|0|1|1|                         Регион (код) |6|2|
                      \-----------/                                      \---/

 

                      /-----------------------------------------------------------------\
 Район                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                      \-----------------------------------------------------------------/

 

                      /-----------------------------------------------------------------\
 Город                |Р|Я|З|А|Н|Ь| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                      \-----------------------------------------------------------------/

 

 Населенный пункт     /-----------------------------------------------------------------\
 (село, поселок)      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                      \-----------------------------------------------------------------/

 

 Улица (проспект,     /-----------------------------------------------------------------\
 переулок)            |П|Р|О|Е|З|Д| |Я|Б|Л|О|Ч|К|О|В|А| | | | | | | | | | | | | | | | | |
                      \-----------------------------------------------------------------/

 

             /---------------\                /---------------\                  /---------------\
 Номер дома  |6|0|6| | | | | |  Номер корпуса | | | | | | | | |  Номер  квартиры |1|5| | | | | | |
 (владения)  \---------------/  (строения)    \---------------/                  \---------------/

 

                              /---------------------------------------\
 Номер контактного телефона   |7|4|9|1|2|5|5|5|0|0|0| | | | | | | | | |
                              \---------------------------------------/

 

                         /-----\                                         /-----\
 Заявление составлено на |0|0|2|  страницах с приложением подтверждающих |0|-|-| листах
                         \-----/  документов или их копий на             \-----/

 

---------------------------------------------------------------------------------------------------
     Достоверность и полноту сведений,     |  Заполняется работником налогового органа
     указанных в настоящем заявлении,      |
                 подтверждаю:              |     Сведения о представлении заявления
                                           |
   /-\ 1 - налогоплательщик                |                                     /---\
   |1| 2 - представитель налогоплательщика | Данное заявление представлено (код) | | |
   \-/                                     |                                     \---/
 /---------------------------------------\ |    /-----\
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | на | | | | страницах
 \---------------------------------------/ |    \-----/
 /---------------------------------------\ | с приложением подтверждающих документов
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                 /-----\
 \---------------------------------------/ | или их копий на | | | | листах
 /---------------------------------------\ |                 \-----/
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    /---\ /---\ /-------\
 \---------------------------------------/ | Дата представления | | |.| | |.| | | | |
 (фамилия, имя, отчество(1) представителя  | заявления          \---/ \---/ \-------/
           налогоплательщика)              |                  /-------------------------\
                                           | Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | |
                     /---\ /---\ /-------\ | за N             \-------------------------/
 Подпись        Дата |2|2|.|0|2|.|2|0|1|7| |
         ------      \---/ \---/ \-------/ |
                                           |
          Наименование документа,          |
 подтверждающего  полномочия представителя |
 /---------------------------------------\ |
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 \---------------------------------------/ |    ______________________   ________________
 /---------------------------------------\ |       Фамилия, И.О.(1)          Подпись
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 \---------------------------------------/ |

 

(1) ИНН и отчество указываются при наличии (относится ко всем листам документа)

 

/-\                                                                                             /-\
\-/                                                                                             \-/

 

/-\ штрих-код /-\        /-----------------------\
\-/ 7900 1021 \-/    ИНН |6|2|2|9|5|2|4|1|5|1|5|5|
                         \-----------------------/
                                               /-----\
                                          Стр. |0|0|2|
                                               \-----/

 

 

    Фамилия _МИЛОВАНОВА_________________________________ И. _А._________ О.(1) _Ю.______________

 

 В соответствии с пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации прошу подтвердить
                          /-------\
 мое право на получение в |2|0|1|7| году следующих социальных налоговых вычетов по налогу на
                          \-------/
 доходы физических лиц:

 

 Социальный налоговый вычет, в отношении которого не применяются ограничения, установленные
 пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)

 

    в сумме, уплаченной за дорогостоящее лечение в               /-------------------------\ /---\
    медицинских  организациях, у индивидуальных             010  | | | | | | | | | | | | | |.| | |
    предпринимателей, осуществляющих медицинскую                 \-------------------------/ \---/
    деятельность

 

 Социальные налоговые вычеты, в отношении которых применяется ограничение, установленное
 подпунктом 2 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)

 

    в сумме, уплаченной за обучение своих детей в                /-------------------------\ /---\
    возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте               020  | | | | | | | | |3|0|0|0|0|.|0|0|
    до 18 лет, граждан, бывших подопечных, после                 \-------------------------/ \---/
    прекращения опеки или попечительства в возрасте
    до 24 лет

 

 Социальные налоговые вычеты, в отношении которых применяется ограничение, установленное пунктом   
 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)

 

                                                                 /-------------------------\ /---\
    в сумме, уплаченной за свое обучение, обучение          030  | | | | | | | | | | | | | |.| | |
    брата (сестры) в возрасте до 24 лет                          \-------------------------/ \---/

 

    в сумме, уплаченной за медицинские услуги,                   /-------------------------\ /---\
    оказанные медицинскими организациями,                   040  | | | | | | | | |2|7|5|2|1|.|4|2|
    индивидуальными предпринимателями,                           \-------------------------/ \---/
    осуществляющими медицинскую деятельность, мне,
    супругу (супруге), родителям, детям (в том
    числе усыновленным) в возрасте до 18 лет,
    подопечным в возрасте до 18 лет, а также в
    размере стоимости лекарственных препаратов для
    медицинского применения

 

    в сумме страховых взносов, уплаченных по                    /-------------------------\ /---\
    договорам добровольного личного страхования, а         050  | | | | | | | | | | | | | |.| | |
    также по договорам добровольного страхования                \-------------------------/ \---/
     своих супруга (супруги), родителей, детей (в
    том числе усыновленных) в возрасте до 18 лет,
     подопечных в возрасте до 18 лет

 

    в сумме страховых взносов по договору                       /-------------------------\ /---\
    (договорам) добровольного страхования жизни,           060  | | | | | | | | | | | | | |.| | |
    если такие договоры заключаются на срок не                  \-------------------------/ \---/
    менее пяти лет, заключенному (заключенным) со
    страховой организацией в свою пользу и (или) в
    пользу супруга (в том числе вдовы, вдовца),
    родителей (в том числе усыновителей), детей (в
    том числе усыновленных, находящихся под опекой
    (попечительством)
                                                               /-------------------------\ /---\
 Общая сумма социальных налоговых вычетов (руб. коп.)     070  | | | | | | | | |5|7|5|2|1|.|4|2|
                                                               \-------------------------/ \---/

 

 

 Вычет планирую получать у работодателя (налогового агента)

 

А К Ц И О Н Е Р Н О Е   О Б Щ Е С Т В О   " И С К Р А "                        
                                                                               
                                                                               
                                                                               
            (полное наименование организации/фамилия, имя, отчество(1)
                       индивидуального предпринимателя)

 

     /-----------------------\          /-----------------\
 ИНН |6|2|3|0|5|2|5|2|5|2| | |   КПП(2) |6|2|3|0|0|1|0|0|1|
     \-----------------------/          \-----------------/

 

 

 

 

 (2) КПП указывается для организаций

 

     Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:

 

/-\        _________________________ (подпись) ______22.02.2017______ (дата)                    /-\
\-/                                                                                             \-/

Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете приобрести документ за 75 рублей или получить полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня.

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.