Примерная форма заявления медицинской организации о принудительной госпитализации лица, больного заразной формой туберкулеза (подготовлено экспертами компании "Гарант")

В [наименование суда, в который подается заявление]


от [наименование, адрес медицинской организации]

телефон [вписать нужное]


в отношении [Ф. И. О., адрес лица, больного туберкулезом]


Заявление медицинской организации о принудительной госпитализации
лица, больного заразной формой туберкулеза


С [число, месяц, год] [Ф. И. О. больного] состоит на учете в [наименование медицинской противотуберкулезной организации] с диагнозом [вписать нужное], что является заразной формой туберкулеза.

Указанный гражданин нарушает санитарно-противоэпидимический режим, а также уклоняется от лечения, а именно, [например, не является на приемы к лечащему врачу, отказывается от госпитализации, самовольно покидает стационар].

Заключением врачебной комиссии N [значение] от [число, месяц, год] подтверждается, что [Ф. И. О. больного] страдает заразной формой туберкулеза, представляет опасность для окружающих и нуждается в принудительном лечении.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 10 ФЗ от 18.06.2001 N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", прошу принудительно госпитализировать [Ф. И. О. больного] для лечения туберкулеза, направив его (ее) в [наименование медицинской противотуберкулезной организации] на период сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация.


Приложение:

1. Заключение врачебной комиссии


[подпись, фамилия, инициалы заявителя]


М. П.


[число, месяц, год]


Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.


Примерная форма заявления медицинской организации о принудительной госпитализации лица, больного заразной формой туберкулеза


Разработана: Компания "Гарант", май 2013 г.