Примерная форма заявления о внесении изменений в план финансового обеспечения предупредительных мер (октябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями п. 14 Правил финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 14 июля 2021 г. N 467н, Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по принятию решения о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденного приказом Фонда социального страхования РФ от 7 мая 2019 г. N 237

	Руководителю
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд))

Заявление
о внесении изменений в план финансового обеспечения предупредительных мер

Сведения о страхователе:

(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя - физического лица)

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:

/

ИНН

В соответствии с п. 14 Правил финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденных приказом Минтруда России от 14 июля 2021 г. N 467н (далее - Правила), прошу внести в план финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее - план финансового обеспечения предупредительных мер) 20___ года, согласован

(наименование территориального органа Фонда)

приказом

(дата и номер приказа территориального органа Фонда)

следующие изменения:

1. Пункт N ____ изложить в следующей редакции:

Данные изменения связаны с:

(указать причину)

Дополнить пунктом N ____ следующего содержания:

Данные изменения связаны с:

(указать причину)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20___ году;

2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);

3) другие документы:

Решение о внесении изменений в план финансового обеспечения предупредительных мер (либо об отказе во внесении изменений в план финансового обеспечения предупредительных мер) прошу вручить (направить) (нужное отметить):

на личном приеме
с использованием средств почтовой связи
через многофункциональный центр
в электронной форме с использованием Федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг" (при условии подачи заявления в электронной форме посредством Федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг")

(должность)		(подпись)		(Фамилия Имя Отчество (при наличии))

"

"

20

г.

М. П.

Заявление принял
	(Фамилия Имя Отчество (при наличии))		(подпись)		(дата приема заявления)
			Штамп территориального органа Фонда