Приложение 4. Примерная форма эпикриза направления на заседание врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации по паллиативной медицинской помощи

Приложение 4
к Регламенту организации оказания
паллиативной медицинской помощи
взрослому населению города Москвы
(с изменениями от 2 июля 2019 г.)

                         Примерная форма эпикриза

        направления на заседание врачебной комиссии (подкомиссии)

        медицинской организации по паллиативной медицинской помощи

"__" __________ 20__ г.

     ____________________________________________________________________

                      (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                              (ФИО пациента)

направляется  на врачебную комиссию (подкомиссию) для определения наличия

показаний  для паллиативной медицинской помощи и/или условий ее оказания,

принятия иных решений (указать):

N п/п	Информация о пациенте
1.	Фамилия, имя, отчество пациента
2.	Дата рождения пациента/возраст
3.	Адрес регистрации
4.	Адрес проживания
5.	Социальный статус (проживание в семье, наличие родственников, имеющих возможность осуществлять уход, и их количество)
6.	Жалобы
7.	Анамнез (в том числе, получал ли ранее паллиативную медицинскую помощь)
8.	Объективный статус
9.	Результаты клинико-лабораторных, инструментальных исследований
10.	Иные сведения, необходимые для принятия решения о показаниях к паллиативной медицинской помощи
11.	Основной диагноз
12.	Дата постановки основного диагноза
13.	Ведущий синдром (отметить нужное)	хронический болевой синдром одышка отеки слабость прогрессирование заболевания тошнота рвота запор асцит
14.	Количество баллов по результатам заполнения анкеты пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи
15.	Оценка суицидального риска (высокий, средний, низкий)
16.	Оценка по шкале PPS общей активности больных при паллиативном лечении
17.	Наличие болевого синдрома, степень выраженности (при наличии - оценка в баллах по шкале боли)
18.	Предлагаемая форма оказания паллиативной медицинской помощи с учетом критериев маршрутизации пациента (выбрать нужное):
18.1.	В амбулаторных условиях
18.1.1.	Исключен с 1 октября 2019 г. - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 2 июля 2019 г. N 475 Информация об изменениях: См. предыдущую редакцию
18.1.2.	в отделении выездной патронажной службы
18.2.	В стационарных условиях:
18.2.1.	в ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ"
18.2.2.	в филиалах ГБУЗ "Центр паллиативной помощи" (хосписах) (указать ближайший к месту жительства пациента)
18.2.3.	в отделении паллиативной медицинской помощи медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь

     Приложение:

     Анкета    пациента,    имеющего   признаки  нуждаемости  в  оказании

паллиативной  медицинской  помощи с приложением заполненной шкалы PPS для

оценки общей активности больных при паллиативном лечении, шкалы боли.

_______________________________   _____________   _______________________

    должность лечащего врача         подпись               ФИО