Приложение N 4. Справка

Приложение N 4
к Порядку (подп. "ж" п. 20)

Рекомендуемый образец

   Угловой штамп

военного комиссариата

                                   Справка

     Выдана_____________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

супруге (супругу), отцу, матери военнослужащего (необходимое подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

   (воинское звание, фамилия, имя, отчество военнослужащего)

погибшего (пропавшего  без вести)   при  выполнении задач на   территории

Северо-Кавказского   региона  Российской Федерации в связи с  выполнением

служебных обязанностей после 1 августа 1999 г.; погибшего при  исполнении

обязанностей военной службы    на   атомном  подводном крейсере   "Курск"

(необходимое подчеркнуть), проживающей(ему) по адресу:___________________

________________________________________________________________________.

     Справка выдана для   представления   в санаторий, дом отдыха,   базу

отдыха.

                Военный комиссар_________________________________________

                                (административно-территориальная единица)

                                _________________________________________

    М.П.                              (подпись, инициалы, фамилия)

                Начальник центра (отдела) социального и пенсионного

                обеспечения______________________________________________

                                (подпись, инициалы, фамилия)