Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 3

                                      УТВЕРЖДЕНА

                                      приказом Федеральной службы по

                                      надзору в сфере образования и науки

                                      от 12 марта 2015 г. N 279

                                                                    Форма

                                            Федеральная служба по надзору

                                            в сфере образования и науки

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии)

              на осуществление образовательной деятельности

      Прошу   выдать   дубликат   лицензии   (временной      лицензии) на

 осуществление   образовательной   деятельности   и   (или)    приложения

 (приложений)  N____________   к   лицензии   (временной     лицензии) на

 осуществление образовательной деятельности от "__" ____________ 20__  г.

 N____________ серия ________, номер бланка _____________________________

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                      образовательной деятельности)

 ________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

              в том числе фирменное наименование лицензиата)

 Организационно-правовая форма лицензиата _______________________________

 Место нахождения лицензиата ____________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

 Основной государственный регистрационный номер юридического лица  (ОГРН)

 ________________________________________________________________________

 Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________

 Данные документа о постановке лицензиата  на  учет  в  налоговом  органе

 ________________________________________________________________________

     (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в

 налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                               лицензиата)

 В связи с ______________________________________________________________

 (утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или)

     приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление

    образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней

                             (нужное вписать)

 Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________

 Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________________

 Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

 за предоставление дубликата лицензии  на  осуществление  образовательной

 деятельности ___________________________________________________________

 Прощу направить дубликат лицензии (временной лицензии) на  осуществление

 образовательной деятельности и (или) приложения  (приложений)  к   ней в

 форме электронного документа: да/нет __________________________________

 Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

 ______________________ ________________________ ________________________

       (должность         (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

      руководителя        лицензиата или иного         (при наличии)

  лицензиата или иного    лица, имеющего право    руководителя лицензиата

  лица, имеющего право    действовать от имени        или иного лица,

  действовать от имени         лицензиата)            имеющего права

      лицензиата)                                  действовать от имени

                                                        лицензиата)

 М.П.