Приложение N 6. Форма N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг"

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Министерство здравоохранения и социального

     развития Российской Федерации

__________________________________________

  (наименование медицинского учреждения)             Медицинская документация

__________________________________________           Форма N 030-П/у

__________________________________________           утверждена приказом Минздравсоцразвития России

__________________________________________           от 22.11.2004 г. N 255

                (адрес)

          /--------------------------------------\

Код ОГРН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

          \--------------------------------------/

                                          Паспорт

   врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

                                  за ___ квартал 200__ г.

                                                                        Ежеквартальная

                                                             (по состоянию на 1 число следующего за

                                                                 отчетным кварталом месяца)

Ф.И.О. врача_____________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

N участка________________________________________________________________

N п/п	Сведения участкового врача (ВОП)
N п/п	Ф.И.О. пациента	Дата рожде- ния	Номер страхового полиса ОМС	СНИЛС	Код катего- рии льготы	Наименова- ние заболевания	Код по МКБ-10	Дата поста- новки на учет	Дата снятия, причина	Число посеще- ний
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

                                                                                    См. на обороте

                                                                                       Продолжение

N п/п	Сведения ОМК
	Лекарственное обеспечение			Стоимость лекарствен- ного обеспечения	Санаторно-курортное и восстановительное лечением#
					Выдано:			Возвра- щено обратных талонов санатор- но-куро- ртных карт
	выписано		фактически получено (наименование ЛС, дозировка)		справок на санаторно- курортное лечение	из них на амбула- торно- курорт- ное лечение	санатор- но-куро- ртных карт
	наименование ЛС, дозировка	N и серия рецепта
	12	13	14	15	16	17	18	19

Участковый врач (ВОП) ________________________________ Заведующий ОМК _____________________________

                       Ф.И.О.               подпись                    Ф.И.О.          подпись

Дата "__"______________ 200_ года

<< Приложение N 5. Форма N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, обследование, консультацию"		Приложение >> N 7. Форма N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной...