Приложение N 5. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава

Приложение N 5
к Положению (п.15, 22, 55)

 

                                                                    Форма

место

для

фотокарточки

 

                                  Карта

               медицинского освидетельствования гражданина,

                 поступающего в военно-учебное заведение

                      по подготовке летного состава

 

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _________________________________________________________

3. Образование __________________________________________________________

4. Основная профессия ___________________________________________________

5. Постоянное место жительства (город, район, область) __________________

_________________________________________________________________________

        (для военнослужащих - адрес и условное наименование части)

6. Авиационная подготовка _______________________________________________

7. Результаты обследования:

 

	Медицинское освидетельствование
	Предварительное - ВВК военного комиссариата субъекта Россий- ской Федерации				Окончательное - ВЛК военно-учеб- ного заведения по подготовке летно- го состава
1	2				3
1. Жалобы и анамнез
2. Перенесенные заболевания и трав- мы
3. Антропометрические данные: рост стоя
рост сидя
длина рук
длина ног
вес тела
динамометрия становая
динамометрия ручная: правая кисть
левая кисть
4. Данные хирургического исследова- ния общее физическое развитие
покровы тела
лимфатические узлы
костно-мышечная система
периферические сосуды
мочеполовая система
анус и прямая кишка
Диагноз Заключение Дата, подпись, фамилия и иници- алы хирурга
5. Данные исследования внутренних органов: жалобы и анамнез
питание (индекс массы тела)
эндокринная система
сердце: границы тоны
функциональная проба	в покое	после 15 при- седа- ний		после 2 минут отды- ха	в покое	после 15 при- седа- ний		после 2 минут отды- ха
пульс
артериальное давление
органы дыхания
органы пищеварения
печень
селезенка
почки
результаты лабораторных исследо- ваний
результаты рентгенологического исследования
данные электрокардиографии
Диагноз: Заключение Дата, подпись, фамилия и иници- алы терапевта
6. Данные исследования нервной сис- темы: жалобы и анамнез (травмы, при- падки, обмороки, невротические явления в детстве, нервные забо- левания и инфекции нервной сис- темы)
наследственность
двигательная сфера
рефлексы
чувствительность
вегетативная нервная система
особенности психики
другие исследования
Диагноз: Заключение Дата, подпись, фамилия и иници- алы невропатолога
7. Данные дерматовенерологического исследования
Диагноз Заключение Дата, подпись, фамилия и иници- алы дерматовенеролога
8. Данные исследования органа зре- ния: жалобы и анамнез	правый глаз		левый глаз		правый глаз		левый глаз
острота зрения без коррекции
острота зрения с коррекцией
рефракция скиаскопическая
ближайшая точка ясного зрения
веки и конъюнктива
слезные пути
оптические среды
глазное дно
зрачки и их реакция
цветоощущение (не различает таб- лицы NN)
бинокулярное зрение
Диагноз: Заключение Дата, подпись, фамилия и иници- алы окулиста
9. Данные исследования ЛОР-органов	справа		слева		справа		слева
жалобы и анамнез
дефекты речи
носовое дыхание
обоняние
острота слуха на шепотную речь
барофункция ушей
функция вестибулярного аппарата (НКУК, ПКУК, качели Хилова)
рентгенография придаточных пазух носа
дополнительные методы исследова- ния (аудиометрия, калорическая реакция и др.)
Диагноз Заключение Дата, подпись, фамилия и иници- алы отоларинголога
10. Данные исследования зубов и полости рта жалобы и анамнез
прикус
слизистая полости рта
десны
зубы
Диагноз: Заключение Дата, подпись, фамилия и иници- алы стоматолога
11. Специальные исследования а) результаты барокамерного исс- ледования: характер испытания, оценка
результатов (при наличии пони- женной переносимости указываются данные, послужившие основанием оценки)
Дата, подпись, фамилия и иници- алы врача, проводившего обследо- вание

 

8. Результаты освидетельствования

     а) предварительное медицинское освидетельствование ВВК  при  военном

комиссариате  субъекта   Российской   Федерации   (указать   наименование

субъекта) "__" _______________ 19__ года:

 

     Диагноз: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

по статье ___  графы  I  Расписания  болезней  (приказ  Министра  обороны

Российской Федерации 1999 года N ___) - _______  годен  к  поступлению  в

(указать полное наименование военно-учебного заведения).

 

     Председатель комиссии ______________________________________________

                                      (воинское звание, подпись,

_________________________________________________________________________

                            фамилия и инициалы)

М.П.

         Секретарь комиссии _____________________________________________

                                   (подпись, фамилия и инициалы)

 

     б)  окончательное  медицинское  освидетельствование   ВЛК   (указать

наименование военно-учебного заведения по подготовке летного состава)

     "__" _________________ 19__ года

 

     Диагноз: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

по статье ___  графы  I  Расписания  болезней  (приказ  Министра  обороны

Российской Федерации 1999 года N ___) - ________ годен к летному обучению

 

     Председатель комиссии ______________________________________________

                                      (воинское звание, подпись,

_________________________________________________________________________

                            фамилия и инициалы)

М.П.

     Секретарь комиссии _________________________________________________

                                   (подпись, фамилия и инициалы)