Приложение 5. Сообщение о смерти гражданина, ранее прошедшего обязательную государственную дактилоскопическую регистрацию

Приложение 5

к Инструкции (пп. 5, 16)

 

                                                         Секретно

                                                         (по заполнении)

 

         Штамп                      ____________________________________

органа федеральной  службы          ____________________________________

     безопасности                               (должность)

                                    ____________________________________

_____ ____________ _____г.          (воинское звание, фамилия, инициалы)

N ________________________

 

                               Сообщение

           о смерти гражданина, ранее прошедшего обязательную

             государственную дактилоскопическую регистрацию

 

________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, личный номер)

 

_______________________________________________________________________,

                  (число, месяц, год и место рождения)

 

прошедший (ая)     обязательную    государственную    дактилоскопическую

регистрацию

 

________________________________________________________________________

            (подразделение, проводившее дактилоскопирование)

 

________________________________________________________________________

               (регистрационный номер и дата регистрации)

 

________________________________________________________________________

 

умер (ла) ___ _________ ____ г. ________________________________________

                                          (номер записи акта)

 

________________________________________________________________________

          (от какого числа запись, наименование органа ЗАГСа)

 

________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

_____________________________________________

 

_____________________________________________

                 (должность)

 

_____________________________________________

(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

 

                          (размер 205 x 290 мм)