Приложение 5. Подписной лист для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидатов в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта РФ

Приложение 5
к Федеральному закону "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие
в референдуме граждан Российской Федерации"
(в редакции Федерального закона "О внесении
изменений в отдельные законодательные акты
Российской Федерации в связи с освобождением
политических партий от сбора подписей
избирателей на выборах депутатов Государственной
Думы Федерального Собрания Российской Федерации,
в органы государственной власти субъектов
Российской Федерации и органы местного самоуправления")

Подписной лист

      Выборы депутатов______________________________________________________________________

                         (наименование законодательного (представительного) органа

                              государственной власти субъекта Российской Федерации)*

                                     "____"_________________года

                                          (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по____________________

                                                     (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации________________________________, родившегося______________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)                     (дата рождения)

работающего_______________________________________________________________________________________,

            (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является

             депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом

                с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего______________________________________________________________________________________.

               (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

                             пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю:________________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

                             серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                            с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

                               подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат___________________________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                                   Специальный избирательный счет N________________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.