Приложение 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя государственного учреждения г. Москвы

Приложение 4
к указу Мэра Москвы
от 1 марта 2013 г. N 13-УМ

 

     В __________________________________________________________________
       (указывается наименование государственного органа  города  Москвы,
осуществляющего  функции   и   полномочия   учредителя   государственного
учреждения города Москвы)

 

                                 Справка
    о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
         руководителя государственного учреждения города Москвы

 

Я, ______________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
              (основное место работы, занимаемая должность;
   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу: __________________________________________________
                                   (адрес места жительства)
________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по
31  декабря  20__ г.,  об  имуществе,   принадлежащем   мне   на    праве
собственности, о вкладах в  банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах
имущественного характера по состоянию  на  конец  отчетного  периода  (на
отчетную дату):

 

                     Раздел 1. Сведения о доходах*(1)

 

N п/п

Вид дохода

Величина дохода*(2) (руб.)

1

2

3

1

Доход по основному месту работы

 

2

Доход от иной деятельности

 

3

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

 

4

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

 

5

Иные доходы (указать вид дохода):

 

 

1)

 

 

2)

 

 

3)

 

6

Итого доход за отчетный период

 

 

*(1) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

*(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

 

                     Раздел 2. Сведения об имуществе

 

                        2.1. Недвижимое имущество

 

N п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности*(1)

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. м)

1

2

3

4

5

1

Земельные участки*(2):

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

2

Жилые дома:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

3

Квартиры:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

 

3)

 

 

 

4

Дачи:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

5

Гаражи:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

6

Иное недвижимое имущество:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

 

*(1) Указывается вид собственности (индивидуальная - когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе, или общая - когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность); для совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе.

*(2) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

 

                       2.2. Транспортные средства

 

N п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности*

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

2

Автомобили грузовые:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

3

Автоприцепы:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

4

Мототранспортные средства:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

5

Сельскохозяйственная техника:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

6

Водный транспорт:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

7

Воздушный транспорт:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

8

Иные транспортные средства:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

 

* Указывается вид собственности (индивидуальная - когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе, или общая - когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность); для совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе.

 

          Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся
            на счетах в банках и иных кредитных организациях

 

N п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета*(1)

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете*(2) (руб.)

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

*(1) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

*(2) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

                   Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

 

          4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

 

N п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации*(1)

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал*(2) (руб.)

Доля участия*(3)

Основание участия*(4)

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

*(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

*(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

*(4) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

                         4.2. Иные ценные бумаги

 

N п/п

Вид ценной бумаги*(1)

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства (руб.)

Общее количество

Общая стоимость*(2) (руб.)

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

     Итого    по    разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная
декларированная    стоимость    ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в
коммерческих организациях (руб.), _________________________________ *(3).

 

------------------------------

*(1) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

*(2) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(3) Суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, определяется как совокупная стоимость акций и иного участия в коммерческих организациях (подраздел 4.1 настоящего раздела) и иных ценных бумаг (подраздел 4.2 настоящего раздела). Стоимость акций и иного участия в коммерческих организациях рассчитывается как сумма построчных произведений сведений ячеек по столбцам 4 и 5 таблицы подраздела 4.1 настоящего раздела в отдельности. Стоимость иных ценных бумаг рассчитывается как сумма сведений ячеек столбца 6 таблицы подраздела 4.2 настоящего раздела.

 

      Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

 

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(1)

 

N п/п

Вид имущества*(2)

Вид и сроки пользования*(3)

Основание пользования*(4)

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. м)

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

*(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

*(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

*(3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

*(4) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

                      5.2. Прочие обязательства*(1)

 

N п/п

Содержание обязательства*(2)

Кредитор (должник), доверительный управляющий*(3)

Основание возникновения*(4)

Сумма обязательства*(5) (руб.)

Условия обязательства*(6)

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

"__" __________ 20__ г.

 

_________________________________________________________________________
    (подпись руководителя государственного учреждения города Москвы)
_________________________________________________________________________
                (ФИО и подпись лица, принявшего справку)

 

------------------------------

*(1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

*(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит, доверительное управление имуществом и другие).

*(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, доверительный управляющий, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

*(4) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

*(5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.