Приложение N 9. Анкета осужденного

Приложение N 9
к Инструкции по организации
исполнения наказания в виде
ограничения свободы

 

 

Место для
фотографии

 

                                                    Рекомендуемый образец

 

                           АНКЕТА ОСУЖДЕННОГО

 

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________
2. Изменял (а) ли фамилию, имя, отчество ________________________________
                                          (в случае изменения необходимо
_________________________________________________________________________
          указать прежние данные, дату и причину изменения)
3. Паспорт ______________________________________________________________
                                (серия, номер)
выдан ___________________________________________________________________
                     (дата выдачи и наименование органа)
4. Другие документы _____________________________________________________
                         (заграничный паспорт, военный билет и пр.;
_________________________________________________________________________
                       номер, дата и место выдачи)
_________________________________________________________________________
5. Дата и место рождения "___"______________19__г. ______________________
________________________________________________________________________,
гражданство ____________________________________________________________,
образование, специальность ______________________________________________
6. Место (постоянной, временной) регистрации ____________________________
_________________________________________________________________________
7. Место жительства (пребывания) ________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Контактные телефоны __________________________________________________
                               (домашний, мобильный, другие)
9. Сведения о прежних судимостях ________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Отношение к воинской обязанности: ___________________________________
_________________________________________________________________________
    (годен ли к военной службе, когда и каким военным комиссариатом
                 призывался, в каком состоит на учете)
11. Место учебы _________________________________________________________
                           (наименование учебного заведения)
_________________________________________________________________________
12. Место работы ________________________________________________________
                 (наименование и адрес организации, должность и телефон)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Источник ежемесячного дохода ________________________________________
_________________________________________________________________________
           (заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и пр.)
14. Имеется ли задолженность по исполнительным листам ___________________
_________________________________________________________________________
(сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск,
                                их адреса)
_________________________________________________________________________
15. Наличие водительского удостоверения _________________________________
_________________________________________________________________________
                  (серия, номер, дата и место выдачи)
16. Наличие автотранспорта ______________________________________________
                                (модель, государственный номер)
_________________________________________________________________________
17. Сведения о состоянии здоровья _______________________________________
                                   (инвалидность, имеющиеся заболевания,
_________________________________________________________________________
          наличие алкогольной, наркотической зависимости и др.)
18. Семейное положение __________________________________________________
                          (состав семьи, Ф.И.О. супруга (супруги),
_________________________________________________________________________
                       год рождения место жительства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19. Дети ________________________________________________________________
                   (Ф.И.О., год рождения, место жительства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Родители (опекуны) __________________________________________________
                         (Ф.И.О., год рождения, место жительства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21. Сведения о других родственных и иных связях осужденного _____________
_________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., год рождения, место жительства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22. Другие сведения _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Анкету составил:
__________________________  ________________  ___________________________
   (должность, звание)         (подпись)          (инициалы, фамилия)

 

Ознакомлен:
"___"___________ 20__ г.     ____________ ________________________________
                              (подпись)    (инициалы, фамилия осужденного)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.