Приложение. Заявление о допуске к вступительным испытаниям и участию в конкурсе

Приложение

к Рекомендациям по организации

приема и разработке правил

приема в образовательные учреждения

среднего и высшего

профессионального образования,

участвующие в эксперименте

по введению единого государственного

экзамена в 2005 году

                                                    Регистрационный номер

                                                       __________________

     Ректору/директору _________________________________________________

                              (полное наименование вуза/ссуза)

________________________________________________________________________

от

Фамилия _____________________ Имя _________________________ Отчество ____________________ Дата рождения _______________ Место рождения ______________ _____________________________

Гражданство: _________________ Документ, удостоверяющий личность, __________________________________ __________________________________ _________ N ________________ Когда и кем выдан: _________ г. _______________________

     Проживающего(ей) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

телефон ________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  допустить  меня  к  вступительным  испытаниям  и  участию  в

конкурсе на направление подготовки (специальность) _____________________

____________________________________________________________ факультета.

         /-\                          /-\           /-\

по очной | |, очно-заочной (вечерней) | |,  заочной | |  форме  обучения

         \-/                          \-/           \-/

                                                /-\

на места, финансируемые из федерального бюджета | |, на  места  с полным

                                                \-/

                   /-\

возмещением затрат | |

                   \-/

     Прошу  засчитать  в  качестве  результатов  вступительных испытаний

следующее:

(указать, где  получена  отметка:  ЕГЭ - единый государственный экзамен,

О - олимпиада, Другое* - другие отметки, которые разрешается засчитывать

в соответствии с Порядком приема)

Наименование предмета	Отметка (балл)	ЕГЭ	О	Другое*	Наименование и номер документа

     Прошу  допустить  меня  к  вступительным  испытаниям  по  следующим

общеобразовательным предметам: _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     О себе сообщаю следующее:

                                                                    /-\

Окончил(а) в __________________ году общеобразовательное учреждение | |;

                                                                    \-/

                                                                    /-\

образовательное учреждение начального профессионального образования | |;

                                                                    \-/

                                                                    /-\

образовательное учреждение  среднего  профессионального образования | |;

       /-\                                                          \-/

другое | |.

       \-/

         /-\        /-\

Аттестат | |/диплом | | Серия ________________________ N _______________

         \-/        \-/                /-\

Медаль (аттестат, диплом "с отличием") | |

                                       \-/       /-\

Победитель всероссийских олимпиад (член сборной) | |

                                                 \-/

Трудовой стаж (если есть): ________ лет, _____ мес.

                               /-\             /-\                /-\

Иностранный язык:   английский | |,   немецкий | |,   французский | |,

       /-\                     \-/             \-/                \-/

другой | | ____________________________,

       \-/   /-\

не изучал(а) | |

             \-/

При поступлении имею следующие льготы __________________________________

________________________________________________________________________

Документ, предоставляющий право на льготы ______________________________

________________________________________________________________________

                    /-\             /-\

Общежитие: нуждаюсь | | не нуждаюсь | |

                    \-/             \-/

О себе дополнительно сообщаю: __________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

"___" ___________ 2005 г.                     __________________________

                                                 (Подпись поступающего)

Высшее профессиональное образование

                /-\             /-\

получаю впервые | |, не впервые | |           __________________________

                \-/             \-/             (Подпись поступающего)

С лицензией на право осуществления

образовательной      деятельности,

свидетельством  о  государственной

аккредитации,  Правилами приема  и

условиями   обучения   в    данном

образовательном        учреждении,

правилами     подачи     апелляций            __________________________

ознакомлен(а):                                  (Подпись поступающего)

С датой предоставления подлинника

документа об образовании ознакомлен(а):       __________________________

                                                (Подпись поступающего)

Подпись ответственного лица

приемной комиссии                             __________________________

"___" ________ 2005 г.