Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 17 сентября 2018 г. N 02АП-6193/18

Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 17 сентября 2018 г. N 02АП-6193/18

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 13 декабря 2018 г. N Ф01-5867/18 настоящее постановление оставлено без изменения

 

г. Киров

 

17 сентября 2018 г.

Дело N А29-1965/2018

 

Резолютивная часть постановления объявлена 10 сентября 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 17 сентября 2018 года.

 

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Великоредчанина О.Б., Немчаниновой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Новоселовым И.Л.,

при участии представителей истца: Акутина Н.Н. по доверенности от 29.03.2018, Князева Ю.М. по доверенности от 15.01.2018,

рассмотрел в судебном заседании апелляционные жалобы Государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" и общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-медицина"

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 05.06.2018 по делу

N А29-1965/2018, принятое судом в составе судьи Суслова М.О.

по иску общества с ограниченной ответственностью "РГС-Мед"

(ОГРН: 1041100414453, ИНН: 1101041326)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-медицина"

(ОГРН: 1027806865481, ИНН: 7813171100)

о взыскании денежной суммы,

третье лицо: Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми"

(ОГРН: 1021100512355, ИНН: 1101471047),

установил:

общество с ограниченной ответственностью "РГС-Мед" (далее - истец, ООО "РГС-Мед") обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-медицина" (далее - ответчик, ООО "Росгосстрах-медицина") 9 584 263 рублей задолженности за оказанные медицинские услуги.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (далее - третье лицо, Фонд).

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 05.06.2018 исковые требования удовлетворены.

Ответчик с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Ответчик считает, что реестры счетов, акты медико-экономического контроля счетов не являются доказательством оказания медицинской помощи, ссылается на то, что первичную медицинскую документацию истец ответчику и в суд не представил. Также ответчик ссылается на отсутствие доказательств наличия оснований для выделения медицинской организации дополнительных средств на оплату медицинской помощи, указывает, что истцом не оспорено решение Комиссии об установлении объемов оказания медицинской помощи.

Третье лицо также с решением суда не согласилось, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Третье лицо указывает, что ООО "Росгосстрах-медицина" законно, на основании норм действующего законодательства, а также условий заключенного между сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, произведена оплата медицинской помощи в пределах, утвержденных для ООО "РГС-Мед" объемов предоставления медицинской помощи на 2017 год. Третье лицо ссылается на то, что истец не оспаривал в судебном порядке решения Комиссии об установлении объемов оказания медицинской помощи на 2017 год или об отказе в выделении дополнительных объемов, а также произведенную корректировку предельного финансирования медицинской помощи, оказываемой специалистами, входящими в подушевое финансирование. Третье лицо указывает, что спорные случаи оказания медицинской помощи не прошли экспертный контроль в части сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу с доводами ответчика и третьего лица не согласился.

Ответчик в отзыве на апелляционную жалобу третьего лица с доводами Фонда согласился.

В судебном заседании представители истца поддержали свою позицию по делу.

Ответчик, третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом. Ответчик представил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей указанных лиц.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 01.01.2015 между ООО "Росгосстрах-медицина" (страховая медицинская организация) и ООО "РГС-Мед" (медицинская организация) 01.01.2016 был заключен договор N 30 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию с дополнительными соглашениями от 01.01.2015 N 1, от 22.04.2016 N 4, от 28.11.2016 N 5, от 12.01.2017 N 6, от 29.12.2017 N 7.

Согласно пункту 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий договора ООО "РГС-Мед" оказало застрахованным лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и выставило ООО "Росгосстрах- медицина" счета (реестры счетов) за 2017 год, которые в сумме 9 584 263 рублей не были оплачены по причине превышения ООО "РГС-Мед" объема оказания медицинской помощи, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования и отсутствия положительного решения комиссии по разработке такой программы о выделении (перераспределении) дополнительных средств.

В связи с этим истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Республики Коми руководствовался статьей 41 Конституции Российской Федерации, статьей 4, частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), частью 8 статьи 14, статьей 37, частями 6, 9 статьи 38, статьей 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н), пунктом 4 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 31.05.2011 N 145 "Обзор практики рассмотрения арбитражными судами дел о возмещении вреда, причиненного государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами".

Рассмотрев апелляционные жалобы, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для их удовлетворения.

Согласно части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В силу части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу части 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил N 158н в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом (пункт 112.2 Правил N 158н).

Из пункта 123 Правил N 158н следует, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

При этом законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Объемы медицинской помощи, установленные для медицинского учреждения, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

Как следует из материалов дела и правильно установлено судом первой инстанции, в 2017 году между сторонами действовал договор от 01.01.2015 N 30 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию.

В 2017 году истец неоднократно обращался в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми (далее - Комиссия) за выделением дополнительных объемов средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Комиссией были приняты решения об увеличении годового объема медицинской помощи по отельным видам медицинских услуг, однако по итогам 2017 года объем фактически выделенного истцу объема средств по территориальной программе ОМС оказался ниже фактически оказанного ООО "РГС-Мед" объема медицинской помощи застрахованным лицам (пациентам). Разница составила 9 584 263 рублей.

Между тем, материалами дела не подтверждается и ответчиком, третьим лицом не представлено доказательств, подтверждающих, что истец ненадлежащим образом, в том числе на спорную сумму, оказывал медицинские услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Не установлено фактов и отсутствуют доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества истцом застрахованным лицам.

Комиссией было принято решение от 27.10.2017 N 117 об увеличении годового объема оказания амбулаторно-поликлинической помощи узкими специалистами, установленных Комиссией на 2017 год ООО "РГС-Мед" на 2 285 посещений с профилактическими или иными целями по тарифам первичной медико-санитарной помощи в соответствии с приложением N 1 к настоящему решению. При этом Комиссия поручила страховой медицинской организации (для обоснованного увеличения годового объема консультативно-диагностический посещений ООО "РГС-Мед") провести экспертизы объемов, оказанных в ООО "РГС-Мед" неприкрепленному к нему населению в части посещений с консультативно-диагностической целью, на предмет отражения факта оказания данной помощи в первичной медицинской документации, хранящейся в медицинской организации, к которой прикреплено население, получившее помощь в ООО "РГС-Мед".

Судом первой инстанции установлено и лицам, участвующими в деле, не оспаривается, что соответствующая проверка, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи страховой организацией спорных объемов медицинской помощи не проводилась.

Ссылки ответчика на то, что реестры счетов, акты медико-экономического контроля счетов не являются доказательством оказания медицинской помощи, что истец не представил ООО "Росгосстрах-медицина" и в суд первичную медицинскую документацию, доводы третьего лица о том, что спорные случаи оказания медицинской помощи не прошли экспертный контроль, судом апелляционной инстанции отклоняются, поскольку являются несостоятельными. Контроль за организацией и оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В данном случае медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи в установленном порядке не проводилась. Нарушений, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) со стороны ООО "РГС-Мед" не установлено.

При этом в силу вышеприведенных норм права превышение объема фактически оказанных истцом услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) само по себе не может служить основанием для отказа ООО "РГС-Мед" в оплате оказанных им медицинских услуг.

Кроме того, действующее законодательство предусматривает возможность корректировки прогнозируемых показателей исходя из реально оказанной медицинской помощи медицинской организацией.

Остальные доводы ответчика и третьего лица, изложенные в апелляционных жалобах, подлежат отклонению, поскольку в рассматриваемом случае основанием для отмены решения суда не являются.

При таких обстоятельствах решение Арбитражного суда Республики Коми подлежит оставлению без изменения, а апелляционные жалобы Фонда и ООО "Росгосстрах-медицина" - без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе ООО "Росгосстрах-медицина" относятся на ее заявителя.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 05.06.2018 по делу N А29-1965/2018 оставить без изменения, а апелляционные жалобы Государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" и общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-медицина" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Республики Коми.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

 

Председательствующий

Л.И. Черных

 

Судьи

О.Б. Великоредчанин
М.В. Немчанинова

 

Номер дела в первой инстанции: А29-1965/2018


Истец: ООО "РГС-Мед"

Ответчик: Общество с ограниченной ответственнстью "РГС-Медицина", Общество с ограниченной ответственнстью "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина", ООО "РГС-МЕДИЦИНА", ООО Филиал "РГС-МЕДИЦИНА"-"Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина"

Третье лицо: Государственное бюджетное учреждение Республики Коми Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми, ГУ ТФОМС РЕСПУБЛИКИ КОМИ, Второй арбитражный аппеляционный суд