Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом МВД России от 19 февраля 2015 г. N 263 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Решением Верховного Суда РФ от 4 июня 2012 г. N АКПИ12-439 настоящее приложение признано не противоречащим действующему законодательству

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по выдаче справок о наличии (отсутствии)
судимости и (или) факта уголовного
преследования либо о прекращении
уголовного преследования

(с изменениями от 19 февраля 2015 г.)

 

Образец

 

                             В___________________________________________
                              (ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального
                                органа МВД России на региональном уровне)
                             от _________________________________________
                                     (фамилия, инициалы заявителя)
                             ____________________________________________
                                 (лично, по доверенности либо документ,
                                             подтверждающий
                             ____________________________________________
                               родство или факт усыновления (удочерения),
                             ____________________________________________
                                установления опеки или попечительства)

 

                             Адрес места жительства
                             (пребывания):_______________________________
                             ____________________________________________

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 

     Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или)  факта
уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования
_________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе
                 имевшиеся ранее, в именительном падеже)
_________________________________________________________________________
                  (число, месяц, год и место рождения)
_________________________________________________________________________
               (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)
_________________________________________________________________________
                    (место жительства или пребывания)
_________________________________________________________________________
    (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) или
    пребывал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии,
                 Вооруженных Силах Российской Федерации)

 

Количество экземпляров:
(не более двух)
_________________________________________________________________________
Справку желаю получить в:
_________________________________________________________________________
 (ФКУ "ГИАЦ МВД России" (при подаче заявления в ФКУ "ГИАЦ МВД России"),
      ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне,
  территориальном органе МВД России на районном уровне, МФЦ (при подаче
                          заявления в МФЦ)

 

Приложение:
_________________________________________________________________________
                   (указать прилагаемые документы)

 

"___"____________ 20__ г.                  ______________________________
                                                    (подпись)