Приложение N 2. Форма N 103/У "Медицинское свидетельство о рождении"

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 27 декабря 2011 г. N 1687н

ГАРАНТ:

О порядке выдачи медицинского свидетельства о рождении см. сообщение Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2011 г. и письмо Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2011 г. N 15-4/4240-07

 

ФОРМА N 103/У

 

                           КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ

 

                                      СЕРИЯ __________ N ______

 

                          Дата выдачи "_____" _______________ 20 _____ г.

 

 1. Ребенок родился: число _______, месяц ____________, год _______, час __________, мин. _________
 2. Фамилия, имя, отчество матери _________________________________________________________________
 3. Дата рождения матери: число _______, месяц ____________, год _______________
 4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:
     республика, край, область _____________________________ район ________________________________
     город (село) _________________________ улица _________________ дом _____________ кв. _________
                        /-\          /-\
 5. Местность: городская|1|, сельская|2|
                /-\     \-/ /-\      \-/
 6. Пол: мальчик|1|, девочка|2|
                \-/         \-/

 

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ЛИНИЯ ОТРЕЗА - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

 

/----------------------------------------------\    /----------------------------------------------\
|Министерство здравоохранения и социального    |    |Код формы по ОКУД ___________________________ |
|развития Российской Федерации                 |    |Медицинская документация                      |
|----------------------------------------------|    |----------------------------------------------|
|Наименование медицинской организации          |    |форма N 103/у                                 |
|_____________________________________________ |    |Утверждена приказом Министерства              |
|адрес _______________________________________ |    |здравоохранения и социального развития        |
|Код по ОКПО _________________________________ |    |Российской Федерации от 27 декабря 2011 г.    |
|Для индивидуального предпринимателя,          |    |N 1687н                                       |
|осуществляющего медицинскую деятельность:     |    |                                              |
|Номер и дата выдачи лицензии на осуществление |    |                                              |
|медицинской деятельности                      |    |                                              |
|_____________________________________________ |    |                                              |
|адрес _______________________________________ |    |                                              |
\----------------------------------------------/    \----------------------------------------------/

 

                                МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

 

                                        СЕРИЯ _______ N_____

 

                         Дата выдачи "_____" ____________________ 20___ г.

 

 1. Ребенок родился: число ______, месяц _________________, год ______, час _______, мин. _______

 

                       Мать                                            Ребенок
----------------------------------------------------------------------------------------------------

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------
 2. Фамилия, имя, отчество ___________________   |11. Фамилия ребенка _________________________
 _____________________________________________   |_____________________________________________
                     /---\ /---\ /-------\       |12. Место рождения:
 3. Дата рождения    | | | | | | | | | | |       |республика, край, область ___________________
                     \---/ \---/ \-------/       |район _______________________________________
                     число месяц    год          |город (село) ________________________________
 4. Место постоянного жительства (регистрации)   |                        /-\          /-\
    республика, край, область ________________   |13. Местность: городская|1|, сельская|2|
    район ____________________________________   |                        \-/          \-/
    город (село) _____________________________   |14. Роды произошли:
    улица ________________ дом _____ кв. _____   |            /-\      /-\                /-\
                         /-\           /-\       |в стационаре|1|, дома|2|, в другом месте|3|,
 5. Местность: городская |1|, сельская |2|       |          /-+-/      \-/                \-/
                         \-/           \-/       |неизвестно|4|
 6. Семейное положение: состоит в                |          \-/   /-\         /-\
                             /-\                 |15. Пол: мальчик|1|, девочка|2|
    зарегистрированном браке |1|,                |                \-/         \-/
                             \-/          /-\    |
    не состоит в зарегистрированном браке |2|,   |
               /-\                        \-/    |
    неизвестно |3|                               |
               \-/                               |
 ---------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Оборотная сторона

                                /-\      /-\                /-\            /-\
 7. Роды произошли: в стационаре|1|, дома|2|, в другом месте|3|, неизвестно|4|
                                \-/      \-/                \-/            \-/
 8. ________________________________________ _________________________ ________________________
   (должность врача (фельдшера, акушерки),           (подпись)         (фамилия, имя, отчество)
     выдавшего медицинское свидетельство)

 

 9. Получатель ___________________________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
 _________________________________________________________________________________________________
         (документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан: документ,
                               удостоверяющий полномочия получателя)

 

 "_____" ______________ 20.... г. Подпись получателя _____________________________________________

 

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ЛИНИЯ ОТРЕЗА - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
                                                     |                                    /-------\
 7. Образование:         /-\                 /-\     |16. Масса тела ребенка при рождении | | | | | г
 профессиональное: высшее|1|, неполное высшее|2|,    |                                    \-------/
        /-\           /-\\-/                 \-/     |                                    /---\
 среднее|3|, начальное|4|;                           |17. Длина тела ребенка при рождении | | | см
        \-/           \-+-\          /-\             |                                    \---/
 общее: среднее (полное)|5|, основное|6|,            |18. Ребенок родился:
          /-\           \-/          \-/             |   при одноплодных родах                   /-\
 начальное|7|;                                       |   при многоплодных родах: которым по счету| |
          \-/        /-\            /-\              |                                           \-/
 не имеет образования|8|; неизвестно|9|              |                                           /-\
                     \-/            \-/              |                           число родившихся| |
 8. Занятость: была занята в экономике:              |                                           \-/
 руководители и специалисты высшего уровня           |
             /-\                    /-\              |
 квалификации|1|, прочие специалисты|2|,             |
             \-/          /-\       \-/              |
 квалифицированные рабочие|3|, неквалифицированные   |
        /-\               \-/         /-\            |
 рабочие|4|, занятые на военной службе|5|; не была   |
        \-/                    /-\    \-/            |
 занята в экономике: пенсионеры|6|, студенты и       |
         /-\                   \-/                   |
 учащиеся|7|, работавшие в личном подсобном          |
         \--\             /-\        /--\            |
 хозяйстве|8|, безработные|9|, прочие|10|.           |
          \-/             \-/        \--/            |
 9. Срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке)   |
 /---\                                               |
 | | | недель                                        |
 \---/                                               |
 10. Которым по счету ребенок был рожден у           |
        /---\                                        |
 матери | | |                                        |
        \---/                                        |
----------------------------------------------------------------------------------------------------

 

19. Лицо, принимавшее роды:
                     /-\                    /-\             /-\
врач-акушер-гинеколог|1|, фельдшер, акушерка|2|, другое лицо|3|
                     \-/                    \-/             \-/
20. ________________________________________ _________________________ _____________________________
    (должность врача (фельдшера, акушерки),           (подпись)          (фамилия, имя, отчество)
    заполнившего медицинское свидетельство)

 

 Руководитель медицинской организации,
 Индивидуальный предприниматель,
 осуществляющий медицинскую деятельность     _________________________ ______________________________
           (нужное подчеркнуть)                       (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

 

Печать