Приложение N 2. Заявление о выдачи справки о реабилитации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

 

(образец)

 

                                     ____________________________________
                                     ____________________________________
                                       (наименование территориального
                                             органа МВД России на
                                              региональном уровне)

 

                                      Гр-н(ка) __________________________
                                      ___________________________________
                                      ___________________________________
                                      проживающий(ая) по адресу:
                                      ___________________________________
                                      ___________________________________
                                      ___________________________________
                                      ___________________________________

 

                                  Заявление

 

Прошу Вас выдать справку о реабилитации
1. Ф.И.О. _______________________________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________________
3. Место рождения _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Место жительства до репрессии либо   место рождения на спецпоселении и
др.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Куда направлен, до какого времени находился
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Кто из членов семьи подвергся репрессии (год и место рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. На кого выдать справки _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Приложение: ксерокопии документов, относящихся к данному вопросу
_________________________________________________________________________
"_____"____________20______г.       Подпись
                                    _____________________________________