Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение N 3

 

Заявление
о переоформлении лицензии в связи с изменением адреса места
осуществления лицензируемого вида деятельности

 

 Регистрационный номер____________________от "__"_________201__г.

 

 Наименование лицензии__________________________________________________
                         (для юридических лиц - полное и (в случае, если
 имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и
 организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места
 нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в
 случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес
 его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

 

 ОГРН __________________________________________________________________
          (государственный регистрационный номер записи о создании
 юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные
 документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с
 указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
 регистрацию)

 

 ИНН ___________________________________________________________________
      (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о
 постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

 Прошу переоформить лицензию, выданную _________________________________
                                               (наименование
 юридического лица или индивидуального предпринимателя, которому выдана
 переоформляемая лицензия, номер и дата выдачи лицензии)

 

 Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные
 в лицензии: ____________________________________________________________

 

 Адреса мест осуществления деятельности, по которым прекращена
 деятельность:__________________________________________________________
 (указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с
 которой фактически она прекращена)

 

 Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
 требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по
 адресам, не указанным в лицензии
 _______________________________________
                              (указывается в соответствии с положением о
 лицензировании деятельности)

 

 Опись представленных документов на ___ листах в ___ экземплярах
 прилагается.

 

 Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся
 документах, подтверждаю.

 

 Руководитель __________________________   ____________   ____________
              (наименование организации)     (подпись)       (Ф.И.О.)

 

 М.П.                                 _____________
                                          (дата)

 

 Телефон/факс/E-mail для контактов: __________________________________