Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 5

ГАРАНТ:

См. форму заявления о предоставлении дубликата лицензии, утвержденную приказом Росприроднадзора от 16 марта 2016 г. N 132

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии

 

 Регистрационный номер____________________от "__"_________201__г.

 

 Наименование лицензииата ______________________________________________
                         (для юридических лиц - полное и (в случае, если
 имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и
 организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места
 нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в
 случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес
 его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

 

 ОГРН __________________________________________________________________
          (государственный регистрационный номер записи о создании
 юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные
 документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с
 указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
 регистрацию)

 

 ИНН ___________________________________________________________________
      (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о
 постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

 Прошу оформить и выдать дубликат лицензии, выданной ___________________
                                                       (наименование
 федерального органа исполнительной власти, выдавшего лицензию, номер и
 дата выдачи лицензии)
 в связи с _____________________________________________________________
                  (указывается причина запроса дубликата лицензии)

 

 Приложение: 1. Оригинал лицензии, выданной ранее в установленном порядке
 на__л. в 1 экз.*
             2. Документ, подтверждающий уплату государственной
 пошлины.

 

 Руководитель __________________________   ____________   ____________
              (наименование организации)     (подпись)       (Ф.И.О.)

 

 М.П.                                 _____________
                                          (дата)

 

 Телефон/факс/E-mail для контактов: __________________________________
_____________________________

* Предоставляется в случае порчи бланка лицензии.