Приложение N 2 Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 октября 2011 г. N 1180н

 

(форма)

 

                       Государственный сертификат
                   на материнский (семейный) капитал *

 

                                                         Лицевая сторона

 

                Государственный герб Российской Федерации

 

                          РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

 

                       ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СЕРТИФИКАТ
                    НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

 

                Серия MK-I                              N

 

 Настоящим сертификатом удостоверяется, что ____________________________
                                                  (фамилия, имя,
 _______________________________________________________________________
    отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего
 _______________________________________________________________________
                           личность владельца)
 _______________________________________________________________________
 имеет  право  на  получение   материнского   (семейного)   капитала   в
 соответствии   с   Федеральным   законом   "О    дополнительных   мерах
 государственной поддержки семей, имеющих детей" в размере _____________
 _______________________________________________________________________
                (сумма материнского (семейного) капитала
 _______________________________________________________________________
            (цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)
 Настоящий сертификат выдан на основании решения _______________________
                                                     (наименование
 _______________________________________________________________________
     территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,
 _______________________________________________________________________
                         выдавшего сертификат)
 _______________________________________________________________________

 

 от    "___"____________20____г. N______________________________________
               (дата и номер решения о выдаче сертификата)

 

 Дата выдачи сертификата "___"________________20__г.

 

           Руководитель территориального органа
           Пенсионного фонда
      М.П. Российской Федерации __________/_____________________________
                                (подпись)      (расшифровка подписи)

 

 (штриховой код, содержащий сведения о
 владельце сертификата и сумме капитала)

 

                                                       Оборотная сторона

 

 1.**___________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
 _______________________________________________________________________
          данные документа, удостоверяющего личность владельца)
 _______________________________________________________________________
 2.**___________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
 _______________________________________________________________________
          данные документа, удостоверяющего личность владельца)
 _______________________________________________________________________
 3.**___________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
 _______________________________________________________________________
          данные документа, удостоверяющего личность владельца)
 _______________________________________________________________________

 

_____________________________

Примечания:

* Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал (далее - сертификат) является бланком строгой отчетности с уровнем защиты продукции от подделки "Б" и форматом А4 (210 x 297 мм).