Приложение N 3. Акт об отказе от дачи письменных объяснений

Приложение N 3
к Порядку
(Рекомендуемый образец)

_________________________________________________________________________

                (наименование подразделения МЧС России)

г.______________                                  "_____"_________20___г.

                                  АКТ

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что сотрудник:

_________________________________________________________________________

         (должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество)

отказался от объяснений (удостоверения своей подписью факта  ознакомления

с приказом о проведении служебной проверки,  заключением  по  результатам

проведения служебной проверки и т.п.)

мотивировав свой отказ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются мотивы отказа либо делается запись: "ничем свой отказ не

                              мотивировал")

Члены комиссии (должностные лица, проводившие ознакомление):

____________________ ________________________ ___________________________

    (должность)              (подпись)           (инициалы, фамилия)

____________________ ________________________ ___________________________

    (должность)              (подпись)           (инициалы, фамилия)

____________________ ________________________ ___________________________

    (должность)              (подпись)           (инициалы, фамилия)

"___"_________20___г.