Приложение N 13. Форма N P21001 "Заявление государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя" (КНД 1112501)

Информация об изменениях:

Приказом ФНС России от 25 мая 2016 г. N ММВ-7-14/333@ в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. Требования к заполнению настоящей формы

См. данную форму в редакторах MS-Excel и Adobe Reader и образцы её заполнения

 

Приложение N 13
к приказу Федеральной налоговой службы
от 25 января 2012 г. N ММВ-7-6/25@
(с изменениями от 25 мая 2016 г.)

 

/-\         /-\
\-/штрих-код\-/                                 /-----\
   7130 1013                            Стр.    |0|0|1|
                                                \-----/
                                                                                     Форма N P21001
                                                                                 Код по КНД 1112501
                                        Заявление
                        государственной регистрации физического лица
                         в качестве индивидуального предпринимателя

 

1. Фамилия, имя, отчество физического лица

 

1.1. На русском языке

 

                  /-------------------------------------------------------------------\
1.1.1. Фамилия    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                  \-------------------------------------------------------------------/

 

                  /-------------------------------------------------------------------\
1.1.2. Имя        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                  \-------------------------------------------------------------------/

 

                  /-------------------------------------------------------------------\
1.1.3. Отчество   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
    (при наличии) \-------------------------------------------------------------------/

 

1.2. С использованием букв латинского алфавита*

 

                  /-------------------------------------------------------------------\
1.2.1. Фамилия    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                  \-------------------------------------------------------------------/

 

                  /-------------------------------------------------------------------\
1.2.2. Имя        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                  \-------------------------------------------------------------------/

 

                  /-------------------------------------------------------------------\
1.2.3. Отчество   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
    (при наличии) \-------------------------------------------------------------------/

 

                      /-----------------------\
2. ИНН (при наличии)  | | | | | | | | | | | | |
                      \-----------------------/
           /-\
3. Пол     | |    1 - мужской
           \-/    2 - женский

 

4. Сведения о рождении

 

                     /---\ /---\ /-------\
4.1. Дата рождения   | | |.| | |.| | | | |
                     \---/ \---/ \-------/

 

4.2. Место рождения
                                                                               
                                                                               

 

5. Гражданство

 

                 /-\    1 - гражданин Российской Федерации
                 | |    2 - иностранный гражданин
                 \-/    3 - лицо без гражданства

 

                                                       /-----\
5.1. Государство гражданства иностранного гражданина   | | | |
                                                       \-----/
                                                        (код)

 

---------------------------------------------------------------------------------------------------
                          Для служебных отметок регистрирующего органа

 

 

 

_____________________________

     * Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства.

 

/-\                                                                                             /-\
\-/                                                                                             \-/

 

/-\         /-\
\-/штрих-код\-/                                 /-----\
   7130 1020                            Стр.    |0|0|2|
                                                \-----/
                                                                                     Форма N P21001

 

6. Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации

 

                      /-----------\                                       /---\
6.1. Почтовый индекс  | | | | | | |   6.2. Субъект Российской Федерации   | | |
                      \-----------/                                       \---/
                                                                          (код)

 

6.3. Район              Наименование района (улуса и т.п.)
    (улус и т.п.)
/-------------------\   /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | |   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/   \-------------------------------------------------------/
                                                                               
6.4. Город              Наименование города (волости и т.п.)
  (волость и т.п.)
/-------------------\   /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | |   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/   \-------------------------------------------------------/
6.5. Населённый пункт    Наименование населённого пункта (села и т.п.)
    (село и т.п.)
/-------------------\   /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | |   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/   \-------------------------------------------------------/
                                                                               
6.6. Улица              Наименование улицы (проспекта и т.п.)
  (проспект и т.п.)
/-------------------\   /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | |   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/   \-------------------------------------------------------/
                                                                               
6.7. Дом               Номер дома         6.8. Корпус             Номер корпуса
   (владение и т.п.)  (владения и т.п.)   (строение и т.п.)      (строения и т.п.)
/-------------------\ /---------------\   /-------------------\  /---------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   | | | | | | | | | | |  | | | | | | | | |
\-------------------/ \---------------/   \-------------------/  \---------------/
                      /---------------\                          /---------------\
6.9. Квартира         | | | | | | | | |   Номер квартиры         | | | | | | | | |
     (комната и т.п.) \---------------/   (комнаты и т.п.)       \---------------/

 

7. Данные документа, удостоверяющего личность

 

                     /---\
7.1. Вид документа   | | |
                     \---/
                     (код)
                              /-------------------------------------------------\
7.2. Серия и номер документа  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                              \-------------------------------------------------/
                  /---\ /---\ /-------\
7.3. Дата выдачи  | | |.| | |.| | | | |
                  \---/ \---/ \-------/
              /-------------------------------------------------------------------\
7.4. Кем выдан| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
              \-------------------------------------------------------------------/
                                                                               
                                                                               

 

                        /-----\ /-----\
7.5. Код подразделения  | | | |-| | | |
                        \-----/ \-----/

 

 

 

/-\                                                                                             /-\
\-/                                                                                             \-/

 

/-\         /-\
\-/штрих-код\-/                                 /-----\
   7130 1037                            Стр.    |0|0|3|
                                                \-----/
                                                                                     Форма N P21001

 

8. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства
   временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации

 

       /-\
8.1.   | |   1 - вид на жительство
       \-/   2 - разрешение на временное проживание

 

                     /-------------------------------------------------\
8.2. Номер документа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-------------------------------------------------/

 

                  /---\ /---\ /-------\
8.3. Дата выдачи  | | |.| | |.| | | | |
                  \---/ \---/ \-------/
              /-------------------------------------------------------------------\
8.4. Кем выдан| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
              \-------------------------------------------------------------------/
                                                                               
                                                                               

 

                     /---\ /---\ /-------\
8.5. Срок действия   | | |.| | |.| | | | |
                     \---/ \---/ \-------/

 

 

 

/-\                                                                                             /-\
\-/                                                                                             \-/

 

/-\         /-\
\-/штрих-код\-/                              /-----\
   7130 1044                          Стр.   | | | |
                                             \-----/
                                                                                     Форма N P21001
                                                                                   Лист А заявления

 

           Сведения о кодах по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности

 

                                     /---\ /---\ /---\
1. Код основного вида деятельности*  | | |.| | |.| | |
                                     \---/ \---/ \---/

 

2. Коды дополнительных видов деятельности*

 

/---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/

 

/---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/

 

/---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/

 

/---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/

 

/---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/

 

/---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/

 

/---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/

 

/---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/

 

/---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/

 

/---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/

 

/---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/

 

/---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/

 

/---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/

 

/---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\        /---\ /---\ /---\
| | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |        | | |.| | |.| | |
\---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/        \---/ \---/ \---/

 

 

_____________________________

     * Указывается не менее 4-х цифровых знаков кода по Общероссийскому классификатору
видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2).
/-\                                                                                             /-\
\-/                                                                                             \-/

 

/-\         /-\
\-/штрих-код\-/                                 /-----\
   7130 1051                               Стр. | | | |
                                                \-----/
                                                                                     Форма N P21001
                                                                                   Лист Б заявления

 

1. Я,_____________________________________________________________________________________________,
                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)
   подтверждаю, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным
   документам.

 

   Мне известно, что в случае представления в регистрирующий орган недостоверных сведений, я несу
   ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

 

   Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный реестр
   индивидуальных предпринимателей, или решение об отказе в государственной регистрации:

 

     /-\   1 - выдать заявителю
     | |   2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
     \-/   3 - направить по почте

 

                                   /---------------------------------------\
Контактные данные          Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                   \---------------------------------------/
       /---------------------------------------------------------------------\
E-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
       \---------------------------------------------------------------------/

 

                                                 Подпись заявителя ______________________________

 

2. Заявление представлено в регистрирующий орган непосредственно заявителем и подписано им в
   присутствии должностного лица регистрирующего органа. Документ, удостоверяющий личность,
   заявителем представлен

 

____________________________________________    ___________________________________________________
                (должность)                                (подпись, фамилия и инициалы)

 

3. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке

 

   Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

 

     /-\   1 - нотариус
     | |   2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
     \-/   3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия

 

                                                                   /-----------------------\
   ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя  | | | | | | | | | | | | |
                                                                   \-----------------------/

 

 

/-\                                                                                             /-\
\-/                                                                                             \-/