Приложение N 11. Форма N P16003 "Заявление о внесении записи о прекращении деятельности присоединённого юридического лица" (КНД 1111513)

ГАРАНТ:

См. Требования к заполнению настоящей формы

См. данную форму в редакторах MS-Excel и Adobe Reader и образец ее заполнения

 

Приложение N 11
к приказу Федеральной налоговой службы
от 25 января 2012 г. N ММВ-7-6/25@

 

/-\         /-\
\-/штрих-код\-/                                 /-----\
   7120 1016                            Стр.    |0|0|1|
                                                \-----/
                                                                                     Форма N P16003
                                                                                 Код по КНД 1111513

 

                                            Заявление
        о внесении записи о прекращении деятельности присоединённого юридического лица

 

1. Сведения о присоединённом юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре
   юридических лиц

 

            /-------------------------\                  /-------------------\
1.1. ОГРН   | | | | | | | | | | | | | |        1.2. ИНН  | | | | | | | | | | |
            \-------------------------/                  \-------------------/

 

1.3. Полное наименование на русском языке
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

1.4. Сведения о записи о начале процедуры реорганизации, внесённой в Единый государственный реестр
     юридических лиц в отношении присоединенного юридического лица
                                                           /-------------------------\
1.4.1. Государственный регистрационный номер записи (ГРН)  | | | | | | | | | | | | | |
                                                           \-------------------------/
                             /---\ /---\ /-------\
1.4.2. Дата внесения записи  | | |.| | |.| | | | |
                             \---/ \---/ \-------/

 

2. Сведения о юридическом лице, к которому осуществляется присоединение, содержащиеся
   в Едином государственном реестре юридических лиц

 

            /-------------------------\                  /-------------------\
2.1. ОГРН   | | | | | | | | | | | | | |        2.2. ИНН  | | | | | | | | | | |
            \-------------------------/                  \-------------------/

 

2.3. Полное наименование на русском языке
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

2.4. Сведения о записи о начале процедуры реорганизации, внесённой в Единый государственный
     реестр юридических лиц в отношении юридического лица, к которому осуществляется присоединение

 

                                                           /-------------------------\
2.4.1. Государственный регистрационный номер записи (ГРН)  | | | | | | | | | | | | | |
                                                           \-------------------------/
                             /---\ /---\ /-------\
2.4.2. Дата внесения записи  | | |.| | |.| | | | |
                             \---/ \---/ \-------/

 

3. Дата публикации сообщения о принятии решения о реорганизации в органе печати, в котором
   публикуются данные о государственной регистрации юридических лиц
                        /---\ /---\ /-------\                            /---\ /---\ /-------\
3.1. Первая публикация  | | |.| | |.| | | | |    3.2. Вторая публикация  | | |.| | |.| | | | |
                        \---/ \---/ \-------/                            \---/ \---/ \-------/
---------------------------------------------------------------------------------------------------
                          Для служебных отметок регистрирующего органа

 

/-\                                                                                             /-\
\-/                                                                                             \-/

 

/-\         /-\
\-/штрих-код\-/                                 /-----\
   7120 1023                           Стр.     | | | |
                                                \-----/
                                    Сведения о заявителе
                                                                                     Форма N P16003
                                                                                   Лист А заявления
                                                                                         страница 1
1. Заявителем является
    /-\    1 - руководитель постоянно действующего исполнительного органа
    | |    2 - иное лицо, действующее от имени юридического лица без доверенности
    \-/    3 - лицо, действующее на основании полномочия, предусмотренного федеральным законом,
               актом специально уполномоченного на то государственного органа или актом органа
               местного самоуправления

 

2. Сведения об управляющей организации

 

            /-------------------------\                   /-------------------\
2.1. ОГРН*  | | | | | | | | | | | | | |        2.2. ИНН** | | | | | | | | | | |
            \-------------------------/                   \-------------------/

 

2.3. Полное наименование
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

3. Сведения о заявителе

 

3.1. Фамилия, имя, отчество физического лица
                  /-------------------------------------------------------------------\
3.1.1. Фамилия    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                  \-------------------------------------------------------------------/
                  /-------------------------------------------------------------------\
3.1.2. Имя        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                  \-------------------------------------------------------------------/
                  /-------------------------------------------------------------------\
3.1.3. Отчество   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
    (при наличии) \-------------------------------------------------------------------/
                        /-----------------------\
3.2. ИНН (при наличии)  | | | | | | | | | | | | |
                        \-----------------------/
3.3. Сведения о рождении
                       /---\ /---\ /-------\
3.3.1. Дата рождения   | | |.| | |.| | | | |
                       \---/ \---/ \-------/
3.3.2. Место рождения
                                                                               
                                                                               

 

3.4. Данные документа, удостоверяющего личность
                       /---\
3.4.1. Вид документа   | | |
                       \---/
                       (код)
                                /-------------------------------------------------\
3.4.2. Серия и номер документа  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                \-------------------------------------------------/
                    /---\ /---\ /-------\
3.4.3. Дата выдачи  | | |.| | |.| | | | |
                    \---/ \---/ \-------/
                /-----------------------------------------------------------------\
3.4.4. Кем выдан| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-----------------------------------------------------------------/
                                                                               
                                                                               
                          /-----\ /-----\
3.4.5. Код подразделения  | | | |-| | | |
                          \-----/ \-----/

 

_____________________________

     * Указывается в отношении российского юридического лица.
     ** В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии.

 

/-\                                                                                             /-\
\-/                                                                                             \-/

 

/-\         /-\
\-/штрих-код\-/                                 /-----\
   7120 1030                             Стр.   | | | |
                                                \-----/
                                                                                     Форма N P16003
                                                                                   Лист А заявления
                                                                                         страница 2

 

3.5. Адрес места жительства

 

3.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

 

                          /-----------\                                          /---\
3.5.1.1. Почтовый индекс  | | | | | | |   3.5.1.2. Субъект Российской Федерации  | | |
                          \-----------/                                          \---/
                                                                                 (код)
3.5.1.3. Район          Наименование района (улуса и т.п.)
      (улус и т.п.)
/-------------------\   /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | |   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/   \-------------------------------------------------------/
                                                                               
3.5.1.4. Город          Наименование города (волости и т.п.)
    (волость и т.п.)
/-------------------\   /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | |   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/   \-------------------------------------------------------/
3.5.1.5. Населённый пункт  Наименование населённого пункта (села и т.п.)
         (село и т.п.)
/-------------------\   /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | |   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/   \-------------------------------------------------------/
                                                                               
3.5.1.6. Улица          Наименование улицы (проспекта и т.п.)
    (проспект и т.п.)
/-------------------\   /-------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | |   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------/   \-------------------------------------------------------/
                                                                               
3.5.1.7. Дом           Номер дома         3.5.1.8. Корпус        Номер корпуса
   (владение и т.п.)  (владения и т.п.)   (строение и т.п.)      (строения и т.п.)
/-------------------\ /---------------\   /-------------------\  /---------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   | | | | | | | | | | |  | | | | | | | | |
\-------------------/ \---------------/   \-------------------/  \---------------/
                      /---------------\                          /---------------\
3.5.1.9. Квартира     | | | | | | | | |   Номер квартиры         | | | | | | | | |
      (комната и т.п.)\---------------/   (комнаты и т.п.)       \---------------/

 

3.5.2. За пределами территории Российской Федерации

 

                                  /-----\
3.5.2.1. Страна места жительства  | | | |
                                  \-----/
                                   (код)
3.5.2.2. Адрес места жительства
                                                                               
                                                                               
                                        /---------------------------------------\
3.6. Контактные данные   3.6.1. Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                        \---------------------------------------/
              /---------------------------------------------------------------------\
3.6.2. E-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
              \---------------------------------------------------------------------/

 

/-\                                                                                             /-\
\-/                                                                                             \-/

 

/-\         /-\
\-/штрих-код\-/                                 /-----\
   7120 1047                             Стр.   | | | |
                                                \-----/
                                                                                     Форма N P16003
                                                                                   Лист А заявления
                                                                                         страница 3

 

4. Я,_____________________________________________________________________________________________,
               (Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)
   подтверждаю, что:
        - передаточный акт содержит положения о правопреемстве по всем обязательствам прекратившего
          деятельность в результате реорганизации в форме присоединения юридического лица в
          отношении всех его кредиторов;
        - все кредиторы прекратившего деятельность присоединённого юридического лица уведомлены в
          письменной форме о реорганизации;
        - сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны.

 

   Мне известно, что в случае представления в регистрирующий орган недостоверных сведений,
   я несу ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

 

   Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических
   лиц, или решение об отказе в государственной регистрации:

 

     /-\   1 - выдать заявителю
     | |   2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
     \-/   3 - направить по почте

 

                                                 Подпись заявителя* ______________________________

 

5. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке

 

5.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

 

     /-\   1 - нотариус
     | |   2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
     \-/   3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия

 

                                                                     /-----------------------\
5.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя  | | | | | | | | | | | | |
                                                                     \-----------------------/

 

_____________________________

     * Подлинность подписи заявителя должна быть засвидетельствована в нотариальном порядке.

 

/-\                                                                                             /-\
\-/                                                                                             \-/