Приложение 2. Отзыв запроса (заявления) на предоставление государственной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Выдача договора
на размещение объекта благоустройства
(элементов благоустройства территории)"

 

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

 

Юридическое лицо/                                  В службу "одного окна"
индивидуальный предприниматель*:                  Департамента городского
___________________________________               имущества города Москвы
       (полное наименование)
___________________________________
    (ФИО руководителя или иного
       уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность:
___________________________________
   (вид документа, серия, номер)
___________________________________
        (кем, когда выдан)
___________________________________
     (реквизиты доверенности)
___________________________________
         (почтовый адрес)
Документ, удостоверяющий личность
представителя:
___________________________________
   (вид документа, серия, номер)
___________________________________
        (кем, когда выдан)
___________________________________
     (реквизиты доверенности)
___________________________________
         (почтовый адрес)

 

Физическое лицо:
___________________________________
               (ФИО)
Документ, удостоверяющий личность:
___________________________________
   (вид документа, серия, номер)
___________________________________
        (кем, когда выдан)
___________________________________
        (ФИО представителя)
Документ, удостоверяющий личность
представителя:
___________________________________
   (вид документа, серия, номер)
___________________________________
        (кем, когда выдан)
___________________________________
     (реквизиты доверенности)
___________________________________
         (почтовый адрес)

 

                        Отзыв запроса (заявления)

 

     Прошу прекратить рассмотрение запроса (заявления) от _______ N _____
на предоставление  государственной услуги города Москвы  "Выдача договора
на  размещение   объекта   благоустройства   (элементов   благоустройства
территории)".

 

Подпись _______________ _______________________
                         (расшифровка подписи)
Дата _____________

 

Запрос принят:
ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

 

Подпись _______________ _______________________
                         (расшифровка подписи)
Дата _____________

 

------------------------------

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.