Приложение N 16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 16 августа 2012 г. N 615-Пр/12 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 16
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)

 

                                              В Федеральную службу по
                                         надзору в сфере здравоохранения

 

                                            Полное наименование заявителя

 

Исх. N_________________
от "____"________________

 

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

 

_________________________________________________________________________
             (полное наименование юридического лица/
               ФИО индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
     (место нахождения юридического лица/ адрес места жительства
       индивидуального предпринимателя, данные документа,
                     удостоверяющего его личность)
_________________________________________________________________________
  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического
   лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной
           регистрации индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
            (идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выданной
_________________________________________________________________________
                     (наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии________________________________________

 

Руководитель юридического лица / ________________ ______________________
Индивидуальный предприниматель     (подпись)             (ФИО)
М.П.

 

______________________________

* 3а предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)