Приложение N 1. Акт медико-социальной экспертизы гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 17 апреля 2012 г. N 373н

 

                                                                    Форма

 

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
               Федеральное медико-биологическое агентство
_________________________________________________________________________
     (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

 

                           АКТ N ______________

 

                 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА

 

         Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине

 

1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ______
2. Дата освидетельствования _____________________________________________
3.  Дата  вынесения  решения  федерального  учреждения  медико-социальной
экспертизы ______________________________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
5. Дата рождения _____________________ ________________ __________
                        (число)             (месяц)        (год)
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес  места
пребывания, места нахождения пенсионного  дела  инвалида,  выехавшего  на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное указать):
6.1. государство ________________________________________________________
6.2. почтовый индекс _____ 6.3. субъект Российской Федерации ____________
6.4. район ______________________________________________________________
                                                       /-\
6.5. населенный пункт ______ 6.5.1. городское поселение\-/6.5.2. сельское
         /-\
поселение\-/
6.6. улица ______________________________________________________________
6.7. дом/корпус/строение __________/_______ /________ 6.8. квартира _____
                                          /-\
7. Лицо без определенного места жительства\-/
8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
8.1. государство
8.2. почтовый индекс _______ 8.3. субъект Российской Федерации __________
8.4. район ______________________________________________________________
                                                       /-\
8.5. населенный пункт ______ 8.5.1. городское поселение\-/8.5.2. сельское
         /-\
поселение\-/
8.6. улица ______________________________________________________________
8.7. дом/корпус/строение __________/_______ /________ 8.8. квартира _____
9. Адрес  места  нахождения  территориального  органа  Пенсионного  фонда
Российской Федерации, осуществляющего  пенсионное  обеспечение  инвалида,
выехавшего на  постоянное  жительство  за  пределы  Российской  Федерации
_________________________________________________________________________

 

       Раздел II. Решение федерального учреждения медико-социальной
                                экспертизы

 

10. Заключение о видах и степени выраженности стойких расстройств функций
организма:
10.1. нарушение психических функций _____________________________________
10.2. нарушение языковых и речевых функций ______________________________
10.3. нарушение сенсорных функций _______________________________________
10.4. нарушение статодинамических функций _______________________________
10.5. нарушение функций кровообращения __________________________________
10.6. нарушение функций дыхания _________________________________________
10.7. нарушение функций пищеварения _____________________________________
10.8. нарушение функций выделения _______________________________________
10.9. нарушение функций кроветворения ___________________________________
10.10. нарушение функций обмена веществ и энергии _______________________
10.11. нарушение функций внутренней секреции ____________________________
10.12. нарушение функций иммунитета _____________________________________
10.13. нарушения, обусловленные физическим уродством ____________________

 

11. Заключение о  видах  и  степени  выраженности  ограничений  категорий
жизнедеятельности:
11.1. самообслуживание __________________________________________________
11.2. передвижение ______________________________________________________
11.3. общение ___________________________________________________________
11.4. ориентация ________________________________________________________
11.5. обучение __________________________________________________________
11.6. контроль за своим поведением ______________________________________
11.7. трудовая деятельность

 

12. Группа инвалидности _________________________________________________
13. Причина инвалидности ________________________________________________
14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):
                        /-\
14.1. инвалид по зрению \-/14.2. инвалидность вследствие поствакцинального
           /-\
осложнения \-/

 

15. Инвалидность установлена на срок до "__" _____________20__ г.
16. Дата очередного освидетельствования _________________________________
17. Причина пропуска  срока  очередного  освидетельствования  за  прошлое
время с ______ по ______ признана уважительной  (неуважительной)  (нужное
указать)
18. Инвалидность за прошлое время с ________ по ________ установлена  (не
установлена) (нужное указать)
19.  Степень  утраты  профессиональной   трудоспособности   в   процентах
_________________________________________________________________________
в связи с первым несчастным  случаем  на  производстве,  профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_________________________________________________________________________
21. Дата очередного освидетельствования на предмет  установления  степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______ в
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать)  за  период,  предшествовавший  дню  освидетельствования
установлена с _______________ по ______________
23.  Степень  утраты  профессиональной   трудоспособности   в   процентах
_________________________________________________________________________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве,  профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на  срок
_________________________________________________________________________
25. Дата очередного освидетельствования на предмет  установления  степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в _____
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за  период,  предшествовавший  дню  освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с ________ по ___________
27.  Степень  утраты  профессиональной   трудоспособности   в   процентах
_________________________________________________________________________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве,  профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на  срок
_________________________________________________________________________
29. Дата очередного освидетельствования на предмет  установления  степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в ______
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за  период,  предшествовавший  дню  освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с ________ по ___________
31. Дополнительные заключения
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
32.  Документы,  выданные  освидетельствованному   гражданину   или   его
законному  представителю  по  результатам  проведения   медико-социальной
экспертизы (нужное указать):                                      /-\
     32.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:\-/

 

     серия ______, N ________, дата выдачи "__" ________________ 20__ г.;
     32.2.     индивидуальная     программа     реабилитации     инвалида
                   /-\
(ребенка-инвалида):\-/
     карта N ____ к акту освидетельствования N ___ от "__" _____ 20__ г.,
     дата выдачи "__" ________________ 20__ г.;
     32.3.   справка   о   результатах   установления   степени    утраты
                                                   /-\
     профессиональной трудоспособности в процентах:\-/
     серия _______, N _________, дата  выдачи "__" _____________ 20__ г.;
     32.4. программа реабилитации пострадавшего в результате  несчастного
                                                            /-\
     случая на производстве и профессионального заболевания:\-/
     карта N _____ к акту освидетельствования N ___ от "__" _____ 20__ г.,
     дата выдачи "__" _____________ 20__ г.;
                                                           /-\
     32.5. справка об установлении причины смерти инвалида:\-/
     N ____________, дата выдачи "__" _____________ 20__ г.;
                                                              /-\
     32.6. справка о результатах медико-социальной экспертизы:\-/
     N ____________, дата выдачи "__" _____________ 20__ г.;

 

33. Перечень документов, основные сведения, послужившие основанием для принятия решения федерального учреждения медико-социальной экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)

 

N п/п

Наименование документа, реквизиты документа

Дата поступления

Наименование организации, выдавшей документ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

34. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения:

 

_____________________     ______________     ____________________________
    (должность)              (подпись)            (расшифровка подписи)
_____________________     ______________     ____________________________
_____________________     ______________     ____________________________
_____________________     ______________     ____________________________
_____________________     ______________     ____________________________

 

Дата _____________

 

Руководитель бюро
(главного бюро, Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы:      ________________ _____________________
                                       (подпись)   (расшифровка подписи)
     М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.